Feitelijke levering van dagbesteding binnen een ZZP-GGZ (N6302)
Referentienummer: N6302
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: D - 3
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat binnen een gedeclareerde “ZZP GGZ met dagbesteding” daadwerkelijk dagbesteding zoals in de ZZP-GGZ-profielen beschreven, wordt geleverd.
Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen over feitelijke levering
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556 – Toelichting:
Artikel 4 ZZP GGZ-zorgproducten ZZP GGZ inclusief en exclusief dagbesteding
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen ZZP’s GGZ waarbij de dagbesteding een onlosmakelijk onderdeel is van het ZZP en de ZZP’s GGZ waarbij dit niet het geval is. Als de cliënt in aanmerking komt voor en gebruik maakt van dagbesteding, dan wordt het ZZP GGZ inclusief dagbesteding in rekening gebracht. Wanneer er geen sprake is van dagbesteding geldt het ZZP GGZ exclusief dagbesteding.
Bijlage VIII – Profielen Zorgzwaartepakketten GGZ
- ZZP 3B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 4
- ZZP 4B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 4
- ZZP 5B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 5
- ZZP 6B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 4
- ZZP 7B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 5
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle ZZP’s GGZ met dagbesteding
Controlemethodiek
Data-analyse (op totaal instellingsniveau), inclusief kwalitatieve toets
Toelichting op de uitvoering
Inzicht te verstrekken op basis van data-analyse.
- Het gemiddeld aantal geleverde dagdelen dagbesteding per dag (totaal aantal geleverde dagdelen/aanwezige dagen binnen het zzp. In het rapportageformat wordt dit omgezet per week door te vermenigvuldigen keer 7) wordt in kaart gebracht, o.b.v. geautomatiseerde registratie. Maak hierbij de verschillende profielen inzichtelijk. Indien geen sprake is van geautomatiseerde registratie, wordt het gemiddeld geleverde aantal dagdelen dagbesteding per dag ingeschat op basis van de in- en externe aanwezigheid van dagbestedingsfaciliteiten voor deze doelgroep.
Kwalitatieve toets op feitelijk geleverde dagbesteding
- De zorgaanbieder geeft een kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de interne beheersmaatregelen over de geleverde dagbesteding (niet op cliëntniveau). Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de aanwezigheid van dagbestedingsfaciliteiten, verstrekte vergoeding aan externe dagbesteding, fysieke aanwezigheidscontrole of klachtenregistraties.
Toetsingskader
In de review van de zorgverzekeraar zal sprake zijn van professional judgement over de door de zorgaanbieder aangeleverde kwalitatieve beschrijvende verantwoording. Het is logisch dat de reviewende zorgverzekeraar in zijn professional judgement eventuele signalen dat de zorg mogelijk niet geleverd is, meeneemt.
Als er op basis van professioneel judgement vragen naar voren komen worden deze in een fysiek overleg besproken.
Op basis van de kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de geleverde gemiddelde dagbesteding wordt beoordeeld of sprake is van onrechtmatig gedeclareerde dagbesteding.
Definities relevante terminologie
Interpretaties
Dagdeel wordt niet gedefinieerd in de definitielijst.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Feitelijke levering van dagbesteding binnen een ZZP-GGZ (N6302)” als aan de volgende selectie is voldaan:
Controlemassa bepaald door data-analyse | |
Uitkomst data-analyse |
Logica: 1 en 2
Berekening financiële impact
- De uitgevoerde werkzaamheden t.b.v. het inzicht voor de zorgverzekeraars zullen alleen leiden tot een financiële consequentie als er sprake is van evident niet feitelijk geleverde dagbesteding obv de kwalitatieve beschrijvende controleverantwoording (niet op cliëntniveau) is deze 100% onrechtmatig en worden de ZZP GGZ prestaties met dagbesteding afgeschaald naar ZZP GGZ prestaties zonder dagbesteding Dit wordt gecorrigeerd op macroniveau.