Feitelijke levering van dagbesteding binnen een ZZP-GGZ (N6302)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N6302

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: D - 3

Behoort tot Normenkader

  1. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat binnen een gedeclareerde “ZZP GGZ met dagbesteding” daadwerkelijk dagbesteding zoals in de ZZP-GGZ-profielen beschreven, wordt geleverd.

Deze doelstelling is gericht op: Inzicht verschaffen over feitelijke levering

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-556 – Toelichting:
Artikel 4 ZZP GGZ-zorgproducten ZZP GGZ inclusief en exclusief dagbesteding
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen ZZP’s GGZ waarbij de dagbesteding een onlosmakelijk onderdeel is van het ZZP en de ZZP’s GGZ waarbij dit niet het geval is. Als de cliënt in aanmerking komt voor en gebruik maakt van dagbesteding, dan wordt het ZZP GGZ inclusief dagbesteding in rekening gebracht. Wanneer er geen sprake is van dagbesteding geldt het ZZP GGZ exclusief dagbesteding.

Bijlage VIII – Profielen Zorgzwaartepakketten GGZ

  • ZZP 3B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 4
  • ZZP 4B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 4
  • ZZP 5B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 5
  • ZZP 6B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 4
  • ZZP 7B GGZ: Indien dagbesteding, gem. aantal dagdelen per week: 5 

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

  • Alle ZZP’s GGZ met dagbesteding 

Controlemethodiek

Data-analyse (op totaal instellingsniveau), inclusief kwalitatieve toets

Toelichting op de uitvoering

Inzicht te verstrekken op basis van data-analyse.

  • Het gemiddeld aantal geleverde dagdelen dagbesteding per dag (totaal aantal geleverde dagdelen/aanwezige dagen binnen het zzp. In het rapportageformat wordt dit omgezet per week door te vermenigvuldigen keer 7) wordt in kaart gebracht, o.b.v. geautomatiseerde registratie. Maak hierbij de verschillende profielen inzichtelijk. Indien geen sprake is van geautomatiseerde registratie, wordt het gemiddeld geleverde aantal dagdelen dagbesteding per dag ingeschat op basis van de in- en externe aanwezigheid van dagbestedingsfaciliteiten voor deze doelgroep.

Kwalitatieve toets op feitelijk geleverde dagbesteding

  • De zorgaanbieder geeft een kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de interne beheersmaatregelen over de geleverde dagbesteding (niet op cliëntniveau). Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de aanwezigheid van dagbestedingsfaciliteiten, verstrekte vergoeding aan externe dagbesteding, fysieke aanwezigheidscontrole of klachtenregistraties. 

Toetsingskader

In de review van de zorgverzekeraar zal sprake zijn van professional judgement over de door de zorgaanbieder aangeleverde kwalitatieve beschrijvende verantwoording. Het is logisch dat de reviewende zorgverzekeraar in zijn professional judgement eventuele signalen dat de zorg mogelijk niet geleverd is, meeneemt.

Als er op basis van professioneel judgement vragen naar voren komen worden deze in een fysiek overleg besproken.

Op basis van de kwalitatieve beschrijvende verantwoording over de geleverde gemiddelde dagbesteding wordt beoordeeld of sprake is van onrechtmatig gedeclareerde dagbesteding. 

Definities relevante terminologie

Interpretaties

Dagdeel wordt niet gedefinieerd in de definitielijst. 

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Feitelijke levering van dagbesteding binnen een ZZP-GGZ (N6302)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Alle ZZP's GGZ met dagbesteding in het betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) Binnen een gedeclareerde ZZP GGZ met dagbesteding is dagbesteding geleverd zoals in de ZZP-GGZ-profielen beschreven is:

ZZP 3B GGZ: gemiddeld vier dagdelen per week

ZZP 4B GGZ: gemiddeld vier dagdelen per week

ZZP 5B GGZ: gemiddeld vijf dagdelen per week

ZZP 6B GGZ: gemiddeld vier dagdelen per week

ZZP 5B GGZ: gemiddeld vijf dagdelen per week



 Controlemassa bepaald door data-analyse

 Uitkomst data-analyse


Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

  • De uitgevoerde werkzaamheden t.b.v. het inzicht voor de zorgverzekeraars zullen alleen leiden tot een financiële consequentie als er sprake is van evident niet feitelijk geleverde dagbesteding obv de kwalitatieve beschrijvende controleverantwoording (niet op cliëntniveau) is deze 100% onrechtmatig en worden de ZZP GGZ prestaties met dagbesteding afgeschaald naar ZZP GGZ prestaties zonder dagbesteding Dit wordt gecorrigeerd op macroniveau.

ValueCareLogo2.png