Er is een DBC geopend voor een client die binnen 90 dagen na uitstroom uit WLZ terug in zorg komt (N2337)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Wlz

GGZ Rechtmatigheid

1. GGZ Rechtmatigheid 2017
2. GGZ Rechtmatigheid 2018
3. GGZ Rechtmatigheid 2019

Samenvatting

Deze controle signaleert DBC’s die zijn geopend terwijl een cliënt binnen 90 dagen na de laatste ZZP-B dag terug in zorg komt. Er wordt alleen gesignaleerd als er binnen deze 90 dagen een verblijfsdag op de DBC wordt geregistreerd.

​Als de zorgonderbreking <90 dagen is dan wordt de behandeling voortgezet op de bestaande WLZ-indicatie.

Regelgeving / beleid

2017

Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen. (Bron: Wet langdurige zorg, artikel 3.2.2) Wanneer de verzekerde die onmiddellijk voorafgaande aan de intrekking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenzorg behorende tot een zorgzwaartepakket B GGZ ontvangt en op eerder bedoeld moment met een dergelijk zorgzwaartepakket in een instelling verblijft dan wel op dat moment niet meer in een instelling verblijft maar uiterlijk negentig dagen na zijn ontslag wederom op deze zorg aangewezen raakt, wordt de geldigheidsduur van het indicatiebesluit ambtshalve op drie jaar gesteld, te rekenen vanaf de datum waarop de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten wordt ingetrokken. (Bron: Wet langdurige zorg, artikel 11.1.3)

2018

2019

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Er is een DBC geopend voor een client die binnen 90 dagen na uitstroom uit WLZ terug in zorg komt (N2337)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle DBC's
2) Startdatum nieuwe DBC valt binnen 90 dagen na de laatste geregistreerde WLZ-dag
3) Er is een verblijfsdag geregistreerd binnen 90 dagen na de laatste geregistreerde WLZ-dag

Logica: 1, 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van onrechtmatig gefactureerde zorg.