Deelwaarneming - alle add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren met dummycode 99999997 gedeclareerd vanaf prestatiedatum 1 juli 2017 (N0313-HR2018)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken
Referentienummer: N0313-HR2018
Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2018 MSZ - Controlepunt 8

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

  1. Ziekenhuizen Handreiking 2018 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)
Samenvatting
Regelgeving / beleid

2017:

BR/REG-17156

Artikel 10. Add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren

  1. Add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen die als overige zorgproducten in rekening kunnen worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard.
  2. Voor de vaststelling van een geneesmiddel als ‘add-on geneesmiddel’ of ‘ozp-stollingsfactor’ hanteert de NZa de volgende limitatieve criteria:
  • De kosten van het geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, bedragen gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar.
  • Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel.
  • Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-Index.
  • Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum dat de handelsvergunning bedoeld in het tweede lid is ingetrokken. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg.


Artikel 12. Overgangsbepaling add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren

Geneesmiddelen die op 31 december 2016 zijn opgenomen in de prestatie- en tarieventabel add-on geneesmiddelen, respectievelijk de prestatie- en tarieventabel ozp-stollingsfactoren, behouden ook na 31 december 2016 hun status van add-on, respectievelijk ozp-stollingsfactor, mits wordt voldaan aan de in artikel 10 opgenomen criteria. Deze geneesmiddelen zijn opgenomen in een conversietabel waarin het gewijzigde (lees: verlaagde) niveau van add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren tot uitdrukking komt. Deze conversietabel publiceert de NZa op haar website.


NR/REG-1732
Artikel 34a. Declaratiebepalingen voor overige zorgproducten uit de categorie supplementaire producten
10. Als een patiënt een geneesmiddel gebruikt waarvoor een add-on, respectievelijk een ozp-stollingsfactor is vastgesteld dan moet de zorgverlener het geneesmiddel als add-on, respectievelijk ozp-stollingsfactor declareren. In dat geval kan zo’n geneesmiddel dus niet meer als onderdeel van een dbc-zorgproduct in rekening worden gebracht.

Toelichting
Als een zorgverlener een geneesmiddel toepast dat niet als add-on geneesmiddel of ozp-stollingsfactor is opgenomen in de G-standaard, dan moet de zorgverlener het geneesmiddel declareren als onderdeel van een dbc-zorgproduct.

Artikel 37. Informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten

m) Indicatie (on-label en off-label).
Een in de G-standaard opgenomen indicatie waarvoor een add-on geneesmiddel of ozp-stollingsfactor is verstrekt aan de patiënt. Voor on-label indicaties geldt de verplichting om de indicatie op de factuur te vermelden vanaf het moment dat de betreffende indicatie is opgenomen in de G-standaard. Indien een off-label indicatie nog niet is opgenomen in de G-standaard, dan dient dat gegeven te worden vermeld op de factuur.

Voor de off-label indicaties die gedurende het jaar 2017 van O of NEE naar JA zijn gegaan, geldt dat ze voor het gehele jaar als verzekerde zorg kunnen worden beschouwd.


NR/REG-1816
Artikel 34a. Declaratiebepalingen voor overige zorgproducten uit de categorie supplementaire producten
9. Alleen centra voor hemofiliebehandeling en aanverwante hemostaseziekten, die door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op grond van artikel 8 van de Wet op de bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) als zodanig zijn aangewezen, kunnen ozp-stollingsfactoren voor hemofilie en aanverwante hemostaseziekten in rekening brengen. Bij de declaratie van ozp-stollingsfactoren voor overige indicaties geldt deze beperking van aangewezen centra niet.

In afwijking van de inwerkingtredingsdatum van deze regeling, treedt de inhoud van lid 9 van dit artikel met terugwerkende kracht in werking op 1 januari 2017.

Omschrijving Dummyindicatiecodes

99999996 Niet nader bepaalde indicatie zonder aanspraak (geldig t/m 31-12-2017) (aanspraak N)

99999997 Niet nader bepaalde indicatie met aanspraak (geldig t/m 31-12-2017) (aanspraak J)

99999998 Aan dit artikel zijn nog geen indicatieteksten gekoppeld of geregistreerde indicatie nog niet beschikbaar (aanspraak J)

99999999 Overig (aanspraak N)

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Momenteel werkt de norm voor 2018 hetzelfde als in 2017. De norm is in Handreiking 2017 ontwikkeld en zal in de loop van 2018 nog landelijk inhoudelijk beoordeeld worden.

Interpretaties

1) Voor de ziekenhuizen met deelmassa 1 geldt, dat de stollingsfactoren in deelmassa 1 hier worden uitgesloten.

2) Tevens worden hier de add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren uitgesloten die eerder in deelmassa 3 zijn ondergebracht.

3) Declaraties add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren m.b.t. massaal bloedverlies welke zijn gedeclareerd met een diagnose uit de categorie ‘goed’ op de add-on combinatie lijst, worden niet meegenomen in deze norm.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - alle add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren met dummycode 99999997 gedeclareerd vanaf prestatiedatum 1 juli 2017 (N0313-HR2018)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Alle add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren

met indicatie 99999997 vanaf prestatiedatum 01-07-2017

Exclusief: voor de ziekenhuizen met deelmassa 1 worden deze stollingsfactoren hier uitgesloten

Blauwepijl.png

2) Add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren uitgevoerd

en gedeclareerd in Handreiking jaar 

Blauwepijl.png
Blauwepijl.png

3) Add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren m.b.t. massaal bloedverlies welke zijn gedeclareerd met een diagnose die niet voorkomt op de combinatielijst 2017 of add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren die niet gekoppeld kunnen worden aan een DBC 

4) Add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren m.b.t. massaal bloedverlies zijn gedeclareerd met een diagnose uit de categorie ‘nader beoordelen’. 

Blauwepijl.png

5) Stel voor deze massa een deelwaarneming van 10% van het aantal patienten met een maximum van 50 patienten vast.

Logica: 1 en 2 en (3 of 4) en 5


Berekening financiële impact

De add-on wordt verwijderd, zie Berekening financiële impact - Waarde add-on.


ValueCareLogo2.png