Deelwaarneming - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg - Trombolyse (N0782-HR2019)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2019 MSZ - Controlepunt 12

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2019 - Het vastleggen van een andere zorgactiviteit, die wel als verzekerde zorg wordt vergoed

Samenvatting

Het is niet toegestaan om zorgactiviteiten die onverzekerde zorg zijn te declareren als verzekerde zorg.

Regelgeving / beleid

Aan elke DBC-zorgproductcode wordt een declaratiecode verbonden die binnen het gereguleerde segment aangeeft welk maximumtarief in rekening mag worden gebracht. De declaratiecode bestaat uit zes posities waarbij de eerste twee posities aangeven:

- of er sprake is van zorg binnen het gereguleerde of vrije segment;

- of aanspraak vanuit de Zvw-basisverzekering van toepassing is.

2018: NR/REG-1816, artikel 5.8

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Er zijn geen wijzigingen ten opzichte van vorig Handreiking jaar.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. In het addendum van Handreiking 2018 staat de volgende tekst: "Voor de deelwaarneming dient dus de beslisboom te worden doorlopen per deelmassa...".

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg - Trombolyse (N0782-HR2019)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) De geregistreerde (oranje) zorgactiviteiten en bijbehorende diagnosen voor specialismen Neurochirurgie, Cardiologie, Neurologie en Radiologie m.b.t. Trombolyse uit bijlage 8
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in scope controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten is in scope controlejaar of handreikingsjaar

3) Gekoppeld aan een gedeclareerd subtraject met declaratiecode 14xxxx of 15xxxx (aanspraak vanuit de basisverzekering)

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact

Impact is waarde subtraject.