Deelwaarneming - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg - Tissue Expander (N0777-HR2020)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2020 MSZ - Controlepunt 12

Behoort tot Normenkader ValueCare

Gecertificeerde controles

1. Gecertificeerde controles - Normenkader - Deelwaarneming - Steekproef (R06430)

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2020 - Het vastleggen van een andere zorgactiviteit, die wel als verzekerde zorg wordt vergoed

Samenvatting

Het is niet toegestaan om zorgactiviteiten die onverzekerde zorg zijn te declareren als verzekerde zorg.

Regelgeving / beleid

2020

Aan elke dbc-zorgproductcode wordt een declaratiecode verbonden die binnen het gereguleerde segment aangeeft welk maximumtarief in rekening mag worden gebracht. De declaratiecode bestaat uit zes posities waarbij de eerste twee posities aangeven: of er sprake is van zorg binnen het gereguleerde of vrije segment; of aanspraak vanuit de Zvw-basisverzekering van toepassing is. 2020: BR/REG-20114a art. 5 lid 8

2019

Aan elke dbc-zorgproductcode wordt een declaratiecode verbonden die binnen het gereguleerde segment aangeeft welk maximumtarief in rekening mag worden gebracht. De declaratiecode bestaat uit zes posities waarbij de eerste twee posities aangeven: of er sprake is van zorg binnen het gereguleerde of vrije segment; of aanspraak vanuit de Zvw-basisverzekering van toepassing is. 2019: BR/REG-19122a art. 5 lid 8

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Er zijn geen wijzigingen ten opzichte van vorig Handreiking jaar.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Bij de deelmassa Tissue Expander dient voor zorgactiviteiten 038983 en 039039 gekeken te worden of er in de voorgeschiedenis van de patiënt een diagnose 0313.811: maligniteit mamma 811 of 0303:318: maligne neoplasma mamma is geregistreerd. Voor ziekenhuizen wordt dit in de toelichting van de actie kenbaar gemaakt: er wordt vermeld of er in het verleden sprake is geweest van een DBC specialisme 13 en diagnose 811, en/of een DBC specialisme 03 en diagnose 318.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Deelwaarneming - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg - Tissue Expander (N0777-HR2020)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Subtrajecten van specialisme Plastische Chirurgie met een gekoppelde (oranje) zorgactiviteit Tissue Expander uit Bijlage 8
2) Het subtraject valt in scope controlejaar of handreikingsjaar
3) Gekoppeld aan een gedeclareerd subtraject met declaratiecode 14xxxx of 15xxxx (aanspraak vanuit de basisverzekering)

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact

Impact is waarde subtraject.