Deelwaarneming - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg - Tissue Expander (N0772-HR2018)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N0772-HR2018
Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2018 MSZ - Controlepunt 12

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

  1. Ziekenhuizen Handreiking 2018 - Het vastleggen van een andere zorgactiviteit, die wel als verzekerde zorg wordt vergoed
Samenvatting

Het is niet toegestaan om zorgactiviteiten die onverzekerde zorg zijn te declareren als verzekerde zorg.

Regelgeving / beleid

Aan elke DBC-zorgproductcode wordt een declaratiecode verbonden die binnen het gereguleerde segment aangeeft welk maximumtarief in rekening mag worden gebracht. De declaratiecode bestaat uit zes posities waarbij de eerste twee posities aangeven:

- of er sprake is van zorg binnen het gereguleerde of vrije segment;

- of aanspraak vanuit de Zvw-basisverzekering van toepassing is.

2018: NR/REG-1816, artikel 5.8

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Er zijn geen wijzigingen ten opzichte van vorig Handreiking jaar.

Interpretaties

1. Bij de deelmassa Tissue Expander dient voor zorgactiviteiten 038983 en 039039 gekeken te worden of er in de voorgeschiedenis van de patiënt een diagnose 0313.811: maligniteit mamma 811 of 0303:318: maligne neoplasma mamma is geregistreerd. Voor ziekenhuizen wordt dit in de toelichting van de actie kenbaar gemaakt: er wordt vermeld of er in het verleden sprake is geweest van een DBC specialisme 13 en diagnose 811, en/of een DBC specialisme 03 en diagnose 318.

2. In het addendum van Handreiking 2018 staat de volgende tekst: "Voor de deelwaarneming dient dus de beslisboom te worden doorlopen per deelmassa...".

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg - Tissue Expander (N0772-HR2018)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) De geregistreerde (oranje) zorgactiviteiten Tissue Expander voor specialisme Plastische Chirurgie uit bijlage 8

Blauwepijl.png

2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in scope controlejaar of handreikingsjaar

of

zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten is in scope controlejaar of handreikingsjaar


Blauwepijl.png

3) Gekoppeld aan een gedeclareerd subtraject met declaratiecode 14xxxx of 15xxxx

(aanspraak vanuit de basisverzekering) 



Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact

Impact is waarde subtraject.

ValueCareLogo2.png