Deelwaarneming - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg - Tissue Expander (N0772-HR2017)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N0772-HR2017
Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2017 MSZ - Controlepunt 12b

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

  1. Ziekenhuizen Handreiking 2017 - Het vastleggen van een andere zorgactiviteit, die wel als verzekerde zorg wordt vergoed

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

  1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2017 - Deelwaarnemingen / Steekproeven
Samenvatting

Het is niet toegestaan om zorgactiviteiten die onverzekerde zorg zijn te declareren als verzekerde zorg.

Regelgeving / beleid

Aan elke DBC-zorgproductcode wordt een declaratiecode verbonden die binnen het gereguleerde segment aangeeft welk maximumtarief in rekening mag worden gebracht. De declaratiecode bestaat uit zes posities waarbij de eerste twee posities aangeven:

- of er sprake is van zorg binnen het gereguleerde of vrije segment;

- of aanspraak vanuit de Zvw-basisverzekering van toepassing is.

2017: BR/REG-17156, Artikel 5.8

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Dit is ten opzichte van vorige Handreiking een nieuwe deelwaarneming norm. Voor de zes deelmassa’s uit bijlage 8 worden zes nieuwe normen gedefinieerd. Daarmee vervalt norm N0780.

Interpretaties

Bij de deelmassa Tisse Expander dient voor zorgactiviteit 038983 en 039039 gekeken te worden of er in de voorgeschiedenis van de patiënt een diagnose 0313.811: maligniteit mamma 811 of 0303:318: maligne neoplasma mamma is geregistreerd.

Voor ziekenhuizen wordt dit in de toelichting van de actie kenbaar gemaakt: er wordt vermeld of er in het verleden sprake is geweest van een DBC specialisme 13 en diagnose 811, en/of een DBC specialisme 03 en diagnose 318.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg - Tissue Expander (N0772-HR2017)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) De geregistreerde (oranje) zorgactiviteiten Tissue Expander voor specialisme Plastische Chirurgie uit bijlage 8

Blauwepijl.png

2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in scope controlejaar of handreikingsjaar

of

zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten is in scope controlejaar of handreikingsjaar


Blauwepijl.png

3) Gekoppeld aan een gedeclareerd subtraject met declaratiecode 14xxxx of 15xxxx

(aanspraak vanuit de basisverzekering) 



Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Verschil in waarde subtrajecten na verwijderen onterechte zorgactiviteit

ValueCareLogo2.png