Deelwaarneming - Onterecht openen en verwijsregistratie niet parallelle subtrajecten (ZT11) (N0623-HR2018)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N0623-HR2018
Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2018 MSZ - Controlepunt 9

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

  1. Ziekenhuizen Handreiking 2018 - Onterecht zorgtraject/subtraject
Samenvatting

Een zorgtraject moet geopend worden bij het eerste patiënt-contact. Dit moet door de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert worden gedaan conform de registratieregels van de NZa (waaronder het typeren van de juiste diagnosecode). Het is niet toegestaan om zorg ten laste van de Zvw in rekening te brengen terwijl er geen geldige verwijzing aanwezig is (uitzondering acute zorg). Het is niet toegestaan om zorg ten laste van de Zvw in rekening te brengen terwijl er geen rechtmatige verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg).

Regelgeving / beleid

Verwijsregistratie

Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: 

1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).

2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).

3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).

4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).

5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).

6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). 

7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).

8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).


Openen Zorgtraject

Een parallel zorgtraject (met bij behorende subtrajecten ZT11 en ZT21) bij eenzelfde specialisme wordt alleen geregistreerd indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. [Toevoeging, alleen regelgeving 2017: Wanneer verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject, wordt geen parallel zorgtraject geopend.] Het subtraject van het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel met eigen zorgactiviteiten te hebben, waarvan:

  • minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen; en/of
  • minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3; of
  • minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing; en/of
  • minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie; en/of
  • minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen; en/of
  • minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190781). Hierbij dient sprake te zijn van een nieuwe, separate zorgvraag en substantiële meerkosten; en/of
  • minimaal zorgactiviteit 039898; en of
  • minimaal zorgactiviteit 039676.

De combinatie van de (typerende) diagnoses van het reeds openstaande subtraject en het te openen subtraject van het parallelle zorgtraject mag op de openingsdatum van het te openen parallelle subtraject niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel.

Bij parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen worden alleen twee zorgtrajecten geopend indien sprake is van een operatieve behandeling aan beide zijden en de combinatie van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnose-combinatietabel.

Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie. Het specialisme klinische geriatrie kent ook geen parallelliteit, behalve bij ICC of klinische medebehandeling. Neonatologie binnen het specialisme kindergeneeskunde en het specialisme geriatrische revalidatiezorg kennen helemaal geen parallelliteit.

Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen als hoofdbehandelaar een eigen behandeling uitvoeren. In dat geval opent elk (poort)specialisme een eigen zorgtraject.

Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een poortspecialist als een SEH-arts KNMG, arts-assistent, verpleegkundig specialist en/of physician assistant een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt er één zorgtraject geopend.


2018: NR/REG-1816, Artikel 1bb, cc (poorter/poortfunctie), 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 5.1, 5.2, 5.3, 5a.1, 5a.2, 5a.3, 5a.4, 5a.5, 5a.6, 5a.7, 5a.8, 5b.1, 5b.2, 15 (poorter en ICD-10), 16.1, 16.2, 16.3, 19.1b, 19.1c, 19.1d, 19.2, 19.3, 19.4, 19.7, 19.8, 19.9, 19.10, 19.11, 19.12, 19.13a, 19.13b, 19.16, 19.17, 33.4, 33.7, 33.8, 33.9, 33.10, 33.11, 33.12, 36 1m, 1n, 1o (verwijzer)

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

In de Handreiking staat: "Alvorens de risicomassa van dit controlepunt wordt onderverdeeld in drie deelmassa’s bestaat de mogelijkheid om een of meer van de vijf onderstaande uitsluitingen toe te passen. Zie ook bijlage 13." De vijf uitsluitingsmogelijkheden worden niet standaard doorgevoerd.

Interpretaties

Alle ZT11 die niet tot deelmassa 1 (N0622) behoren, worden toegevoegd aan deelmassa 2 (N0623).

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - Onterecht openen en verwijsregistratie niet parallelle subtrajecten (ZT11) (N0623-HR2018)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Alle subtrajecten met zorgtype 11

Blauwepijl.png

2) Het subtraject valt in scope controlejaar of handreikingsjaar

Blauwepijl.png

3) Het subtraject is niet parallel

Blauwepijl.png

4) Deelwaarneming van 125 posten




Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject


ValueCareLogo2.png