De verwijzer van het subtraject heeft een ongeldige agb-code (DBC) (N0940)

Uit normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N0940
Behoort tot Normenkader ValueCare

Gecertificeerde controles

  1. Circa 300 gecertificeerde controles - Normenkader - Verwijzer en verzekering (DBC) (R06422)

Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid

  1. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2020 - Verwijzer en verzekering
  2. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2019 - Verwijzer en verzekering
  3. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2018 - Verwijzer en verzekering
  4. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2017 - Verwijzer en verzekering
  5. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2016 - Verwijzer en verzekering
  6. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2015 - Verwijzer en verzekering
  7. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2014 - Verwijzer en verzekering
  8. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Verwijzer en verzekering
Samenvatting

Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er een verwijzer zonder geldige agb-code aanwezig is (uitzondering acute zorg).

Regelgeving / beleid
2013 & 2014 & 2015

Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

  1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
  2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
  3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
  4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).
  5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
  6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
  7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
  8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

 

Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 3, 4 en 6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder (instelling/praktijk) of zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.

Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5 en 7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.

Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5, 6 of 7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het verwijzend specialisme vermeld te worden.

Voor het vergoed krijgen van medisch-specialistische zorg heeft de verzekerde een verwijzing nodig van een toegestane verwijzer. Ziekenhuis en zorgverzekeraar maken hierover afspraken die worden vastgelegd in de overeenkomst. Daarom moet bij de declaratie van een zorgproduct de zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens vermelden.

Als de huisarts een patiënt naar de polikliniek van een ziekenhuis verwijst, moet de specialist hiervoor verwijstype 4 'Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn' vastleggen, incl. de AGB-code van de verwijzende arts.

2015: NR/CU-260: art. 17.1

2014: NR/CU-240 art. 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I; NR/CU-257 art. 18.1.L,M,N,O/ 18.2.F,G,H,I 

2013: NR/CU-222, NR/CU-227NR/CU-228: art. 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I

2016

Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

  1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
  2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
  3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
  4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).
  5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
  6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
  7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
  8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).


2016: NR/CU-266 art. 35m

2017
Type verwijzer

Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

  1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
  2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
  3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
  4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).
  5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
  6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
  7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
  8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

2017: NR/REG-1732 art. 36 lid 1m

2018
Type verwijzer

Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

  1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
  2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
  3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
  4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn).
  5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
  6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
  7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
  8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

2018: NR/REG-1816 art. 36 lid 1m

2019
Type verwijzer
Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:
  1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
  2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
  3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
  4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn).
  5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
  6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
  7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
  8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

2019: NR/REG-1907a art. 36 lid 1m

2020
Type verwijzer
Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie:
  1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
  2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
  3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
  4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn).
  5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
  6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
  7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
  8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code.

2020: NR/REG-2001a art. 36 lid 1m

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. Voor het bepalen van de geldigheid van de AGB code wordt gebruikt gemaakt van landelijke VEKTIS tabellen.
  2. Wanneer de verwijsdatum niet bekend is, dan kijken we voor de geldigheid van de verwijzer naar de DBC begindatum. Aangezien een verwijsbrief 1 jaar geldig is, wordt gekeken of de begindatum tot maximaal 1 jaar na einddatum van de AGB code van de verwijzer in de landelijke AGB tabel ligt.
Programmeerbare norm

Er is sprake van  “De verwijzer van het subtraject heeft een ongeldige agb-code (DBC) (N0940)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle subtrajecten met zorgtype 11

Blauwepijl.png

2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of Handreikingsjaar

of

zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of Handreikingsjaar


Blauwepijl.png

3) T/m 2015: de AGB code van de verwijzer komt niet voor in de landelijke AGB tabel

of de AGB code van de verwijzer komt voor in de landelijke AGB tabel maar zonder geldige periode



Vanaf 2016: de AGB code van de verwijzer komt niet voor in de landelijke AGB tabel of 

de AGB code van de verwijzer komt voor in de landelijke AGB tabel maar zonder geldige periode (verwijsdatum is leidend, indien niet gevuld dan DBC begindatum)

OF bij verwijstype 3, 4, 5 heeft de verwijzer in het ZIS heeft helemaal geen AGB code 

OF bij verwijstype 3, 4, 5 of 6 komt de verwijzer niet voor in de specialistentabel

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject


ValueCareLogo2.png