De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0329-HR2017)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N0329-HR2017
Link naar Handreiking MSZ
  1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2016 - Controlepunt 8
Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

  1. Ziekenhuizen Handreiking 2017 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

  1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2017 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
Samenvatting

Het is niet toegestaan add-ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel.

Regelgeving / beleid

Een add-on geneesmiddel is een overig zorgproduct, uitgedrukt in zorgactiviteiten, dat additioneel bij een DBC-zorgproduct wordt gedeclareerd indien de stofnaam en de indicatie van een geneesmiddel zijn vastgesteld als add-on.

  • Als hoofdregel geldt dat de kosten van een geneesmiddel integraal onderdeel zijn van een DBC-zorgproduct. Indien bekostiging van een geneesmiddel niet als integraal onderdeel van een DBC-zorgproduct kan verlopen, stelt de NZa voor deze combinaties van stofnamen (werkzame stof) en indicaties add-on prestaties vast. In artikel 10 wordt beschreven wanneer een add-on wordt vastgesteld.
  • Een add-on prestatie wordt gebaseerd op de gebruikte hoeveelheid in (eenheden van) gram, units (E of IE) of becquerel (Bq) per toedieningsvorm (bijvoorbeeld infusiepoeder of injectievloeistof) per patiënt per gebruikte eenheid.
  • Het wel of niet beschikbaar zijn van een add-on geneesmiddel is geen duiding van een aanspraak of recht op vergoeding voor een individuele patiënt.
  • De NZa houdt een overzicht bij van alle add-on geneesmiddelen in de NZa Prestatie- en tarieventabel add-on geneesmiddelen (hierna ‘add-on geneesmiddelenlijst’). De add-on geneesmiddelenlijst wijzigt bij de vaststelling of verwijdering van een add-on prestatie. Het genomen besluit is opgenomen in zowel de add-on geneesmiddelenlijst als in een prestatie- en tariefbeschikking add-on.


NZa-prestatietabel:

Bij deze regelgeving hoort de bijlage ‘Prestatie- en tarieventabel add-on geneesmiddelen’. Het gaat dan om het tabblad ‘NZa-prestatietabel’. En de bijlage ‘Prestatie- en tarieventabel stollingsfactoren’.

In de NZa-prestatietabel is opgenomen voor welke combinaties van stofnamen en indicaties een add-on prestatie geldig is. Dit betekent dat indien:

  • Een geneesmiddel is verstrekt of toegediend aan een patiënt binnen de medisch specialistische zorg én;
  • Het geneesmiddel een werkzame stof bevat die in de NZa prestatietabel is opgenomen én;
  • De indicatie waarvoor het aan de betreffende patiënt is verstrekt of toegediend, is opgenomen in de NZa-prestatietabel bij deze werkzame stof.

Handreiking 2016: N0329-HR2016 omvat categorie 1(niet goedgekeurd) die genoemd zijn in het "advies voor controleren".

BR/CU-2147 art. 7a art 13.2 art 13.4 bijlage 5 en prestatie en tariefbeschikking add-on geneesmiddelen

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Norm N0329 blijft voor zorgactiviteiten uitgevoerd in 2016 welke in 2017 gefactureerd worden wel nog gewoon geldig, behoudens eventuele wijzigingen in de ADD-ON combinatielijst. Deze is gebaseerd op de laatste landelijke uitlevering ‘20161212_2016_Self_assesment_diagnosecodes_per_indicatie’. 

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. Alle combinaties zijn gebaseerd op de add-on combinatielijst (combinatie van DBC-diagnose en add-ons) die is uitgeleverd door ZN.
Programmeerbare norm

Er is sprake van  “De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0329-HR2017)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle add-on geneesmiddelen

Blauwepijl.png

2) Zorgactiviteit uitgevoerd in scope controlejaar of handreikingjaar

Blauwepijl.png

3) De combinatie van add-on geneesmiddel met diagnose en specialisme valt in de categorie 1  "niet goed" op de add-on combinatielijst

Logica: 1 en 2 en 3 
Berekening financiële impact

De add-on wordt verwijderd, zie Berekening financiële impact - Waarde add-on.

ValueCareLogo2.png