De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0329)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 8
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 8

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on

Samenvatting

Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel.

Regelgeving / beleid

Regelgeving 2014/15: De controle is gebaseerd op de Nza wet-en regelgeving (bijlage 5 van de beleidsregel BR/CU-2134/2136). Voor de praktische uitwerking is gebruik gemaakt van de indicatievoorwaarden conform lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN als zijnde 'self-assessment diagnosecodes per indicatie') en Zelfonderzoek 2015 (gepubliceerd op 27 januari 2016 door de NVZ/NFU/ZN als zijnde '20160125_definitief_Self assesment diagnosecodes per indicatie_2015'). Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform deze lijst mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd. Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel. 

Regelgeving 2012/13: Dure geneesmiddelen mogen als add-on gedeclareerd worden (bovenop het DBC-zorgproduct) als de stofnaam en de betreffende indicatie is opgenomen in bijlage 7 Addonlijst indicatiecontrole uit het Zelfonderzoek. (Addendum controleplan correct declareren, 18 juli 2014 – dit is vastgesteld door de NVZ/NFU/ZN en afgestemd met de NZa).

2014: BR/CU-2111, art. 13.2.2 en 13.4 en bijlage 5 en 6; BR/CU-2121 en BR/CU-2130 en BR/CU-2134, art. 14.2.2 en 14.4 en bijlage 5 en 6; TB/CU-2012-02 en TB/CU-2012-03

2015: BR/CU-2136, art. 13.2 en 13.4 en bijlage 5

Handreiking 2015: N0329 omvat categorien a (onverzekerde zorg) en b (niet goedgekeurd) die genoemd zijn in het "advies voor controleren".

 

Interpretaties

Interpretaties voor 2012/13:

1. Er wordt uitgegaan van bijlagen 7a en 7b Addonlijst indicatiecontrole  uit het Zelfonderzoek, waarbij alleen gekeken wordt naar de Diagnose-Geneesmiddel-combinaties die als 'onjuist' zijn aangemerkt, omdat hier zeker van is dat ze onjuist zijn op basis van de indicatielijst
2. Voor geneesmiddel Belimumab stonden 3 diagnoses als 'onjuist' in bijlage 7a en 7b, echter deze combinaties zijn conform de tekst van de NZa wel correct. Daarom worden deze combinaties niet langer als onjuist aangemerkt. Het gaat om de volgende combinaties:

• Belimumab - 313 - Interne geneeskunde - diagnose 0522 - SLE/MCTD 
• Belimumab - 324 - Reumatologie- diagnose 0301 - SLE 
• Belimumab - 324- Reumatologie - diagnose 0302 - Cutane LE 

3. Voor botulinetoxine wordt in bijlage 7a en 7b Addonlijst indicatiecontrole uit het zelfonderzoek maar voor 2 van de 4 soorten botuline gedefinieerd welke combinaties onjuist zijn. Echter, in de beleidsregel wordt geen onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten botulinetoxine. Daarom zijn de onjuist getypeerde diagnoses voor botulinetoxine uit bijlage 7a en 7b voor alle zorgactiviteiten botulinetoxine toegevoegd.

Interpretaties voor 2014:

1. Alle combinaties zijn gebaseerd op de lijst 'self-assessment diagnosecodes per indicatie', welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2014.
2. Er zijn een aantal "niet goed" combinaties op de landelijke lijst met opmerkingen erbij. N.a.v. van deze opmerkingen worden op norm N0329 onderstaande combinaties NIET meegenomen. Deze combinaties worden op norm N0328 gesignaleerd en moeten nader beoordeeld worden:

Geneesmiddel	AGB specialisme	Diagnose code
Adalimumab	0316	5099
Etanercept	0310	0001
Etanercept	0310	0027
Infliximab	0310	0013
Infliximab	0310	0027
Methylaminolevulinaat	0316	6121
Methylaminolevulinaat	0316	6199
Abatacept	0316	5099
Adalimumab	0316	5099

Interpretaties voor 2015:

1. Alle combinaties zijn gebaseerd op de DWGM tabel van het zelfonderzoek 2015, welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Er wordt gebruik gemaakt van het tabblad "Handreiking voor ICT controle". Over het algemeen wordt er geen interpretatie gedaan voor de kolom 'opmerkingen', behalve als er staat 'heel 2015'; dan wordt een begindatum van 01-01-2015 gehanteerd. Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2015.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0329)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met 'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel)
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar
3) De combinatie van Zorgactiviteit code met Diagnose code en AGB specialisme van het subtraject is "niet toegestaan" (2014) of "a) niet goedgekeurd" / "b) onverzekerde zorg" (2015) op Lijst ongeldige combinatie geneesmiddel, zorgactiviteit, diagnose, specialisme en indicatie

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on