De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (2015) (N0326)

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N0326
Link naar Handreiking MSZ
  1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 8
Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

  1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

  1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
Samenvatting

Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel.  Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die niet voorkomen op de Add-on combinatie lijst aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel.

Regelgeving / beleid

Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform  lijst van het Zelfonderzoek 2015 (gepubliceerd op 16 januari 2016 door de NVZ/NFU/ZN als zijnde 'Handreiking voor ICT controle' en gebaseerd op bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2136) mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd. Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.  

2015: BR/CU-2136, art. 13.2 en 13.4 en bijlage 5

Handreiking 2015: N0326 omvat categorie c (combinatie komt niet voor) die genoemd is in het "advies voor controleren".

Interpretaties

1. Alle combinaties zijn gebaseerd op de DWGM tabel van het zelfonderzoek 2015, welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Er wordt gebruik gemaakt van het tabblad "Handreiking voor ICT controle". Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2015.

2. De zorgactiviteitencodes die in de lijst 'Handreiking voor ICT controle' beoordeeld zijn als 'niet meenemen in controle' worden uitgesloten van norm N0326. Dit betreft zorgactiviteiten 193362, 194453, 193368, 194435, 193361, 194433, 194434, 194462, 194463, 194458, 194459, 194474, 194475, 194442, 194436, 194437, 193390, 194468, 194469, 194466, 194472, 194478, 194479, 194480, 194456, 194457 en 193320. Over het algemeen wordt er geen interpretatie gedaan voor de kolom 'opmerkingen', behalve als er staat 'heel 2015'; dan wordt een begindatum van 01-01-2015 gehanteerd. Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2015.

3. N.a.v. de FAQ van 26 mei 2016 kan er gekozen worden om gebruik te maken van de afpelmethode. Dit houdt in dat een actie uitgesloten wordt op normen N0326 en N0327 indien er parallel trajecten met de juiste diagnose is. Verder mag er een deelwaarneming worden uitgevoerd indien er per geneesmiddel meer dan 25 patienten gesignaleerd worden. Indien de 25 posten per geneesmiddel goedgekeurd worden dan mag dat geneesmiddel ook worden uitgesloten op normen N0326 en N0327.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (2015) (N0326)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met 'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel)

Blauwepijl.png

2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar

Blauwepijl.png

3) De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt niet voor (categorie c) op Lijst ongeldige combinatie geneesmiddel, zorgactiviteit, diagnose, specialisme en indicatie



Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on


ValueCareLogo2.png