De combinatie van stollingsfactor, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0625-HR2017)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N0625-HR2017
Link naar Handreiking MSZ
  1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2016 - Controlepunt 8
Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

  1. Ziekenhuizen Handreiking 2017 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

  1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2017 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
Samenvatting

Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor stollingsfactoren, terwijl er niet wordt voldaan aan de indicatievereisten op de indicatielijst van de NZa.

Regelgeving / beleid

Stollingsfactoren zijn aan patiënten toegediende dan wel afgeleverde stollingsfactoren in het kader van een behandelplan voor hemofilie en aanverwante hemostaseziekten door een ex artikel 8 WBMV aangewezen centrum voor hemofiliebehandeling en aanverwante hemostaseziekten. Stollingsfactoren zijn aan patiënten toegediende dan wel afgeleverde geneesmiddelen.

  • Als hoofdregel geldt dat de kosten van een geneesmiddel integraal onderdeel zijn van een DBC-zorgproduct. Indien bekostiging van een geneesmiddel niet als integraal onderdeel van een DBC-zorgproduct kan verlopen, stelt de NZa voor de productnamen overige zorgproducten stollingsfactoren (hierna stollingsfactoren) vast. In artikel 10 wordt beschreven wanneer een stollingsfactor wordt vastgesteld.
  • Een stollingsfactor wordt gebaseerd op de gebruikte hoeveelheid in (eenheden van) gram of units (E) per patiënt per toediening.
  • Het wel of niet beschikbaar zijn van een stollingsfactor is geen duiding van een aanspraak of recht op vergoeding voor een individuele patiënt.
  • De NZa houdt een overzicht bij van alle stollingsfactoren in de Prestatie- en tarieventabel stollingsfactoren (hierna ‘stollingsfactorenlijst’). De stollingsfactorenlijst wijzigt bij de vaststelling of verwijdering van een stollingsfactor. Het genomen besluit is opgenomen in zowel de stollingsfactorenlijst als in een prestatie- en tariefbeschikking stollingsfactoren.

Bij deze regelgeving hoort de bijlage ‘Prestatie- en tarieventabel stollingsfactoren’.

In de NZa-prestatietabel is opgenomen voor welke combinaties van stofnamen en indicaties een add-on prestatie geldig is. Dit betekent dat indien:

  • Een geneesmiddel is verstrekt of toegediend aan een patiënt binnen de medisch specialistische zorg én;
  • Het geneesmiddel een werkzame stof bevat die in de NZa prestatietabel is opgenomen én;
  • De indicatie waarvoor het aan de betreffende patiënt is verstrekt of toegediend, is opgenomen in de NZa-prestatietabel bij deze werkzame stof

BR/CU-2147 art. 7a art 13.2 art 13.4

Prestatie- en tarieventabel OZP-stollingsfactoren

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Norm N0625 blijft voor zorgactiviteiten uitgevoerd in 2016 welke in 2017 gefactureerd worden wel nog gewoon geldig.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. De volgende diagnosecodes worden als geïndiceerd beschouwd en worden integraal goedgekeurd:

  • Interne Geneeskunde - diagnose 741 (Hemofilie)
  • Interne Geneeskunde - diagnose 742 (Von Willebrandziekte)
  • Interne Geneeskunde - diagnose 749 (Overige hemorragische diathese obv stollingstoornis nno)
  • Kindergeneeskunde - diagnose 6004 (Hemofilie)
  • Kindergeneeskunde - diagnose 6006 (Stollingsstoornissen (overige))
  • Kindergeneeskunde - diagnose 6008 (Von Willebrand)

2.Voor de overige diagnose mag een afpelmethode gehanteerd worden:

  • Dit houdt in dat voor patiënten waar de geneesmiddelen in handreiking 2016 al integraal zijn beoordeeld op basis van het medisch dossier en waarvan het bewijs voor dit oordeel is gedocumenteerd dit oordeel overgenomen mag worden ; of
  • indien er in de twee jaren voorafgaand aan de stollingsfactor een DBC aanwezig is (geweest) met diagnose 741, 742 of 749 bij interne geneeskunde (volwassenen) of diagnose 6004, 6006 of 6008 bij kindergeneeskunde (kinderen).

3. Voor het definiëren van de OZP-stollingsfactoren wordt gebruik gemaakt van tarieftype 17.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “De combinatie van stollingsfactor, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0625-HR2017)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Alle OZP- stollingsfactoren

Blauwepijl.png

2) Zorgactiviteit uitgevoerd scope in controlejaar of handreikingjaar

Blauwepijl.png
Blauwepijl.png

3) De combinatie van zorgactiviteit code, diagnose code en specialisme wordt niet bij "interpretaties" als correcte combinatie aangemerkt

4) Stollingsfactoren zijn niet door een een ex artikel 8 WBMV aangewezen centrum voor hemofiliebehandeling en aanverwante hemostaseziekten toegediende dan wel afgeleverde stollingsfactoren




Logica: 1 en 2 en (3 of 4) 

Berekening financiële impact

De add-on wordt verwijderd, zie Berekening financiële impact - Waarde add-on.

ValueCareLogo2.png