DGM - Medicinaal oncologisch subtraject zonder verstrekkings- of begeleidingscode (N4900)

Uit normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N4900
Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Volledigeheid

  1. Ziekenhuizen Volledigheid - Behandelen - Therapie
Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer een add-on duur geneesmiddel aan de voorwaarden (zoals in de programmeerbare norm) voldoet maar er geen verstrekkings- of begeleidingscode is geregistreerd. Dit kan erop duiden dat een verstrekkings- of begeleidingscode onterecht niet is geregistreerd en het subtraject eerder afgesloten kan worden op basis van afsluitregel 1.0000.1 'medicinale oncologische behandeling'.

Regelgeving / beleid
2020
Algemene registratiebepalingen

De registratie van het zorgtraject start op de datum dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van een nieuwe zorgvraag van een patiënt.

De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt diegene zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of, indien de typeringslijst niet beschikbaar of volledig is, voor dat type van zorg.

Een dbc-zorgproduct omvat het geheel van activiteiten en verrichtingen van een zorgverlener. Dit betekent dat U-bocht constructies niet zijn toegestaan, tenzij in deze regeling is bepaald dat naast het dbczorgproduct wél een ander tarief, zoals een add-on, mag worden gedeclareerd. Voor prestaties geldt met ingang van 1 januari 2015 een integraal tarief.

2020: NR/REG-2001a art. 4, lid 1 t/m 3


Uitzonderingen op opening- en afsluitregels subtraject met ZT11 of ZT21
Sluitingsregels voor medicinale oncologische behandelingen (1.0000.1)

Voor kinderoncologische behandelingen in een centrum voor kindergeneeskunde oncologische behandeling met SKION-stratificatie gelden andere sluitingsregels (zie 1.0000.11).

Medicinale oncologische behandelingen binnen vervolg (ZT21) subtrajecten;

  • Een klinisch vervolg subtraject ZT21 met een medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie wordt bij élke nieuwe toediening afgesloten (behalve bij acute leukemie). Dit betekent dat een subtraject afgesloten wordt bij:
    • een nieuwe toediening tijdens dezelfde klinische opname;
    • een nieuwe toediening tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag uit de voorgaande opname;
    • een nieuwe toediening in een niet-klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit kliniek.
  • Het subtraject wordt in deze situaties één dag voor de datum van de nieuwe toediening gesloten en aansluitend wordt een nieuw subtraject geopend.
  • In afwijking op het bovenstaande gelden voor klinische subtrajecten met orale oncologische medicatie (behalve bij acute leukemie) conform de algemene regels voor het afsluiten van klinische subtrajecten ZT21 (zie artikel 17) dat deze worden afgesloten 42 dagen uit de kliniek, tenzij sprake is van:
    • een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling tijdens dezelfde klinische opname;
    • een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname;
    • een overgang naar een ander soort orale medicinale oncologische behandeling in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit de kliniek;
    • een toediening per infuus of injectie tijdens dezelfde klinische opname;
    • een toediening per infuus of injectie tijdens een heropname binnen 42 dagen na ontslag van de voorgaande opname;
    • een toediening per infuus of injectie in een niet klinische setting (dagverpleging of polikliniek) binnen 42 dagen na ontslag uit de kliniek.
  • Een niet klinisch subtraject ZT21 met een medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie (behalve bij acute leukemie) wordt 42 dagen na toediening per infuus of injectie afgesloten tenzij er een nieuwe toediening per infuus of injectie binnen 42 dagen plaatsvindt, ongeacht of dit klinisch of niet klinisch gebeurt. Het subtraject wordt in die situatie één dag voor de datum van de nieuwe toediening gesloten en er wordt aansluitend een nieuw subtraject geopend.

Voor orale oncologische medicatie (behalve bij acute leukemie) geldt dat het subtraject ZT21 42 dagen na de uitvoerdatum van de eerste begeleidingszorgactiviteit zoals omschreven in het registratieaddendum binnen het subtraject afgesloten wordt. Alleen bij overgang naar een andere soort orale medicinale oncologische behandeling of na een toediening per infuus of injectie wordt het subtraject een dag voor de start van de andere therapie/toedieningsvorm gesloten en aansluitend een nieuw subtraject geopend.

  • Bij een medicinale oncologische behandeling van acute leukemie per infuus of injectie wordt het ZT21 subtraject (of ZT11 waarbij de uitvoerdatum van de eerste medicinale oncologische behandeling per infuus of injectie gelijk is aan de startdatum van het subtraject) gesloten op de 30ste dag na opening van het subtraject of op de dag voorafgaand aan de medicinale oncologische behandeling indien er tijdens de eerste 30 dagen van het subtraject geen medicinale oncologische behandeling heeft plaatsgevonden.

2020: NR/REG-2001a art. 19, lid 1


Het nummer achter de uitzonderingsregel correspondeert met de afsluitregelcode (zie bijlage 5).
Lid 1: Onder medicinale oncologische behandelingen vallen uitsluitend;
chemo-immunotherapie;
immunotherapie;
chemotherapie bij acute leukemie;
chemotherapie bij gemetastaseerde tumoren;
chemotherapie bij niet gemetastaseerde tumoren;
hormonale therapie bij gemetastaseerde tumoren;
hormonale therapie bij niet gemetastaseerde tumoren;
verstrekking radium-223 chloride per injectie bij prostaattumoren;
hematologische tumoren.

2020: NR/REG-2001a Toelichting Artikelsgewijs, art. 19


Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren
Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen die als overige zorgproducten in rekening kunnen worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard.

Voor de vaststelling van een geneesmiddel als ‘add-ongeneesmiddel’ of ‘ozp-stollingsfactor’ hanteert de NZa de volgende limitatieve criteria:

  • De kosten van het geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, bedragen gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar.
  • Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel.
  • Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-Index.

Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum dat de handelsvergunning bedoeld in het tweede lid is ingetrokken. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg.

Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum waarop het geneesmiddel niet meer in de G-standaard is opgenomen. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg.

2020: Beleidsregel prestaties en tarieven medisch specialistische zorg - BR/REG-20114a, art. 10

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. Afsluitregel medicinale oncologische behandeling 1.0000.1 wordt bepaald op basis van specialisme, diagnose en begindatum DBC. Alle subtrajecten die de hiervoor opgestelde kenmerken bevatten en waarvan dan ook verwacht wordt dat bij het afsluiten afsluitregel 1.0000.1 van toepassing is worden meegenomen in stap 1 van het functioneel ontwerp. SKION trajecten zijn uitgesloten van deze controle vanwege afwijkende afsluitregels.
  2. Indeling in de groepen immunotherapie, chemotherapie en hormoontherapie gaat gebaseerd op ATC-code/groep. Bij codes gevolgd door een # worden alle onderliggende middelen meegenomen. Het is mogelijk middels een klantspecifieke parameter om middelen op basis van ATC-code toe te voegen en uit te sluiten.
    • Chemotherapie: L01A#, L01B#, L01C#, L01D#, L01XA#, L01XB#, L01XX#, V03AF02.
    • Immunotherapie: L01XC#, L01XE#, L04#, R03DX05, R03DX08, R03DX09, R03DX10.
    • Hormoontherapie: L02#, G03#, H#.
  3. Bepaling begeleidings- of verstrekkingscode gaat op basis van toedieningsvorm. Begeleidingscode wordt verwacht bij orale & dermale middelen. Verstrekkingscode bij infusie en injectie middelen.
  4. De begeleidings- en verstrekkingscodes zoals benoemd in afsluitregel 1.0000.1 worden gebruikt. Middels een klantspecifieke parameter is het mogelijk om begeleidingscodes toe te voegen. Het toevoegen van begeleidingscodes zorgt voor een afname in het aantal signaleringen.
  5. De volgende zorgactiviteiten rondom de registratiedatum van de add-on zorgen voor een uitsluiting van de actie. Begeleidingscode: begeleiding bij radiotherapie (039897) & fotodynamische therapie (039076). Verstrekkingscode: HIPEC (039958), endoscopisch inspuiten medicatie blaas (039888), lokale hyperthermie blaaswand in combinatie met intravesicale chemotherapie (039886), intravesicale instillatie (039887), HIPEC (032701), fotodynamische therapie (039076).
  6. Middels een klantspecifieke parameter is het mogelijk om hormoontherapie uit te sluiten van signalering in stap 2 van de programmeerbare norm. Standaard wordt hormoontherapie wel meegenomen in de controle.
  7. Middels klantspecifieke parameters is het mogelijk om de periode aan te passen in stap 5a waar naar een begeleidingscode en face-to-face contact wordt gezocht rondom de verrichtingsdatum van de add-on. De keuzes bestaan uit het aantal dagen rondom en of het weekend wel/niet meegenomen wordt. Standaard staat dit op dezelfde dag.
  8. Middels klantspecifieke parameters is het mogelijk om de periode aan te passen in stap 4b waar naar een verstrekkingscode wordt gezocht rondom de verrichtingsdatum van de add-on (let op: er wordt gezocht binnen het zorgtraject). De keuzes bestaan uit het aantal dagen rondom en of het weekend wel/niet meegenomen wordt. Standaard staat dit op dezelfde dag.
  9. Middels een klantspecifieke parameter is het mogelijk om de zorgprofielklasse te wijzigen die als face-to-face contact wordt beschouwd in stap 4a en 5a. Standaard staat deze op poli- & eerste hulpbezoek (1), dagverpleging (2), kliniek (3) en IC-behandeldag (19).
  10. Middels een klantspecifieke parameter is het mogelijk om mogelijke begeleidingscodes uit te sluiten indien er al een verstrekkingscode in het subtraject aanwezig is. Dit is verder te specificeren naar alleen voorafgaand aan het face-to-face contact.
  11. Middels klant specifieke parameters is het mogelijk om afdelingen, specialismen en verrichting types (bijvoorbeeld N/NO) uit te sluiten.
Programmeerbare norm

Er is sprake van “DGM - Medicinaal oncologisch subtraject zonder verstrekkings- of begeleidingscode (N4900)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle oncologische subtrajecten met afsluitregel 1.0000.1 exclusief SKION

Blauwepijl.png

2) Add-on DGM gekoppeld aan subtraject die voldoet aan de eisen van immunotherapie, chemotherapie of hormoontherapie

Blauwepijl.png
Blauwepijl.png

3a) Er wordt op basis van de toedieningsvorm een begeleidingscode verwacht

3b) Er wordt op basis van de toedieningsvorm een verstrekkingscode verwacht
Blauwepijl.png
Blauwepijl.png

4a) Er is binnen het subtraject minimaal één face-to-face contact (ZPK1/2/3/19) geregistreerd

4b) Er is op dezelfde dag als de registratiedatum van de add-on geen verstrekkingscode geregistreerd in het zorgtraject
Blauwepijl.png

5a) Er is op dezelfde dag als de registratiedatum van de add-on geen begeleidingscode EN wel een face-to-face contact geregistreerd (ZPK1/2/3/19)


Logica: 1 en 2 of (3a en 4a en 5a) of (3b en 4b)

Te nemen actie

Registreer de verstrekkings- of begeleidingscode en pas zo nodig de openings- en sluitingsdatums van de bijbehorende subtrajecten aan.

Berekening financiële impact

Wanneer een verstrekkingscode verwacht wordt
Waardeverandering door het sluiten van de DBC op de dag voor het registreren van de verstrekkingscode en het openen van een nieuw subtraject met de gemiste verstrekkingscode op de dag van opening. De overige zorgactiviteiten worden verdeeld over beide subtrajecten op basis van de nieuwe opening- en sluitingsdatum. De missende verstrekkingscode wordt gekozen op basis van de verstrekkingscode die het meest voorkomt in de combinatie van ZI-nummer en diagnose.

Wanneer een begeleidingscode verwacht wordt
De financiële impact wordt bepaald door de gemiste begeleidingscode toe te voegen aan de te grouperen zorgactiviteiten behorend bij het subtraject. De financiële impact is het verschil in waarde van het subtraject vóór en ná het toevoegen van de gemiste verrichtingen. Er wordt géén rekening gehouden met het splitsen van het subtraject. De best passende begeleidingscode wordt gekozen op basis van het ZI-nummer in combinatie met de diagnose. De missende begeleidingscode wordt gekozen op basis van de begeleidingscode die het meest voorkomt in de combinatie van ZI-nummer en diagnose.

ValueCareLogo2.png