DBC met onverzekerde diagnose (N1405)
Referentienummer: N1405
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2013: 13.
Behoort tot Normenkader ValueCare
GGZ Rechtmatigheid
Samenvatting
Een DBC met behandeling van een DSM-IV classificatie waarvan de primaire diagnose is uitgesloten door het ZINL mag niet gedeclareerd worden.
Regelgeving / Beleid
In de factsheet onverzekerde zorg wordt aangegeven dat door het CVZ de aanspraakbeperkingen bekend zijn gemaakt. Er zijn activiteiten die altijd vallen onder onverzekerde zorg en er zijn activiteiten die een aanspraakbeperking hebben.
(Bron: Factsheet onverzekerde zorg - DBC-onderhoud / Geneeskundige GGZ (deel 1) Wat is nu verzekerde zorg en wat niet? - CvZ 6-4-2012)
De volgende primaire diagnoses zijn uitgesloten door het voormalig CVZ / Zorginstituut Nederland, Spelregels DBC-registratie GGZ 2014
(Bron: factsheet onverzekerde zorg):
- As1_15: Aanpassingstoornissen
- As1_17: Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn
- As1_18.02: Geen diagnose of aandoening op as1
- As2_17: Zwakbegaafdheid
- As2_18: Geen diagnose op as 2
| 2016 |
|---|
| Onverzekerde diagnoses Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt. Het gaat hier om: - aanpassingsstoornissen; - andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn; - leerstoornissen. Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan preintake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. In de OZP lijst zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn te allen tijde de uitspraken van Zorginstituut Nederland (voorheen het College voor Zorgverzekeringen) leidend. (Bron NR/CU-565, p.38) |
| 2017 |
|---|
| Onverzekerde diagnoses Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt. Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de dbc uit bij validatie. In de ozplijst zijn twee prestaties opgenomen voor onverzekerde zorg. Ten aanzien van de vraag wat onverzekerde zorg is, zijn de uitspraken van Zorginstituut Nederland (voorheen het College voor Zorgverzekeringen) altijd leidend. (Bron NR/REG-1734, p.44) |
Interpretaties
Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
Controle vorm
Data-analyse
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC met onverzekerde diagnose (N1405)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle DBC's | |
|---|---|
|
|
| 2) DBC's geopend in het betreffende kalenderjaar | |
|
| |
|
3) DBC's met tijdschrijfactiviteiten van type act_3, act_4 of act_5 waarop directe tijd is geschreven | |
|
| |
|
4) DBC waarvan de primaire diagnose niet binnen het basis-pakket valt |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.