DBC met ongeldige verwijsbrief (N1699)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N1699
Behoort tot Normenkader

GGZ Rechtmatigheid

  1. GGZ Rechtmatigheid 2014
  2. GGZ Rechtmatigheid 2015
  3. GGZ Rechtmatigheid 2016
  4. GGZ Rechtmatigheid 2017
Samenvatting

In de verzekeringsvoorwaarden van CZ staat beschreven dat verwijzingen een beperkte geldigheidsduur hebben. DBC's met een ongeldige verwijsbrief mogen niet gedeclareerd worden.

Regelgeving / beleid

In de WMG-overeenkomst van CZ is opgenomen:

Met betrekking tot de geldigheidsduur van de verwijzing geldt als uitgangspunt dat de verwijzing

  • Maximaal 6 maanden geldig blijft totdat de zorgverlening een aanvang neemt.
  • Bij doorlopende zorgverlening gedurende een aaneengesloten periode van maximaal 24 maanden geldig blijft, met dien verstande dat een op de verwijzing vermelde behandelduur niet mag worden overschreden. 

(Bron: overeenkomst CZ artikel 5, lid 7, sub b)

Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing (vanaf 2014 en verder)
De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden.
Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd.
Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie.

a. Spoedzorg –  Er is in deze situatie geen sprake van crisiszorg, maar de patiëntsituatie is zo ernstig dat de start van de behandeling uit medisch noodzakelijk oogpunt niet kan worden uitgesteld tot na ontvangst van een verwijsbrief. Onderliggend hierbij zijn de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen (waar de inspectie toezicht op houdt), die aan uitstel van de zorgverlening in de weg kunnen staan. De instelling doet een melding aan huisarts van deze noodsituatie en de start van de behandeling. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. De relatie met de crisiszorg wordt in de bijlage toegelicht.
Toelichting: ggz-spoedzorg die wordt geboden door een somatische instelling loopt via de DOT financiering (MSZ) en niet via deze regeling.
b. Gestart met (ambulante) crisis DBC – daarna (dag)aansluitend vervolgbehandeling, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
c. Gestart met gedwongen opname/behandeling – daarna (dag)aansluitend vrijwillig voortgezet, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
d. Patiënt komt uit justitieel traject – na afloop strafrechtelijke titel loopt behandeling door en wordt behandeling afgemaakt onder de ZVW, melding aan huisarts vindt plaats. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
Let op: in al de hiervoor genoemde vier situaties (“spoedzorg” tot en met “patiënt komt uit justitieel traject”) kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. In dat geval zorgt de GGZ-instelling dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt met deze nieuwe huisarts en stuurt dan aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zoals in de hiervoor genoemde vier situaties is beschreven). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, kan dat in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
e. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit – op basis van een verwijzing voor een bepaalde stoornis. Als het behandeltraject is geopend en er wordt een gewijzigde stoornis geconstateerd, dan moet – als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd – de eerste initiële DBC gesloten worden en een nieuwe initiële DBC worden geopend.(Zie Nadere Regel “Gespecialiseerde GGZ”, NR/CU-554, p.5 (2014) en Nadere Regel “Gespecialiseerde GGZ”, NR/CU-556, p.7 (2015)). Als dit het geval is – en vanwege de aanpassing van de stoornis de hoofdgroep van de initiële DBC niet meer overeenkomt met de hoofdgroep bij start van de initiële DBC – dan volgt melding aan de huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendosser en deze melding kan dan in samenhang met (a) het patiëntendossier en (b) de aantoonbare aanwezigheid van een geldige verwijzing voor de eerste initiële DBC, als een geldige verwijzing worden beschouwd.

(Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2)

Interpretaties
  1. Onder 'aanvang van de zorgverlening' wordt verstaan: startdatum DBC. De startdatum van de initiële DBC moet liggen binnen 6 maanden na de datum van de verwijsbrief. 
  2. Onder 'doorlopende zorgverlening gedurende een aaneengesloten periode van maximaal 24 maanden' wordt verstaan alle cliënten die gedurende 24 maanden aaneengesloten één of meerdere zorgtrajecten hebben gehad. Zodra de 24 maanden verstreken zijn en de client heeft nog steeds een openstaande DBC moet een nieuwe verwijsbrief worden aangevraagd. Bij 24 maanden aangesloten zorg, mag de datum van de verwijsbrief maximaal 24 maanden in het verleden liggen.
  3. Indien er sprake is van een onderbreking in de zorgverlening, bijvoorbeeld bij terugval van een client naar een bestaande zorgvraag, zal bij het opnieuw in zorg nemen van de cliënt een nieuwe verwijsbrief moeten worden aangevraagd.
Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met ongeldige verwijsbrief (N1699)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) DBC's geopend in het betreffende jaar

Blauwepijl.png

2) DBC wordt gefactureerd bij inkoopcombinatie CZ

Blauwepijl.png

3 A) Initiële DBC's geopend > 6 maanden na datum verwijsbrief 

OF

3 B) DBC's van één of meerdere aangesloten zorgtrajecten, waarbij datum laatste verwijsbrief is > 24 maanden geleden

OF

3 C) Vervolg DBC's geopend i.v.m. terugval (zorgtype 204), waarbij laatste verwijsbrief > 6 maanden geleden


Logica: 1 en 2 en (3A of 3B of 3C) 

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC met een ongeldige verwijsbrief te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.


ValueCareLogo2.png