DBC met onbevoegde verwijzer (N1424)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png


Referentienummer: N1424
Behoort tot Normenkader

GGZ Rechtmatigheid

  1. GGZ Rechtmatigheid 2014
  2. GGZ Rechtmatigheid 2015
  3. GGZ Rechtmatigheid 2016
  4. GGZ Rechtmatigheid 2017
  5. GGZ Rechtmatigheid 2018
  6. GGZ Rechtmatigheid 2019
  7. Jeugd Rechtmatigheid 2015
  8. Jeugd Rechtmatigheid 2016
  9. Jeugd Rechtmatigheid 2017
Samenvatting

DBC's met een onbevoegde verwijzer mogen niet gedeclareerd worden. Een onbevoegde verwijzer is een verwijzer wiens beroep, gezien het verwijstype van de DBC, niet is toegestaan.

Wet- en regelgeving
Algemeen

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

SGGZ 2014

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft.In het recent vastgestelde plan van aanpak ‘verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32’ 20 hebben partijen afspraken gemaakt over de verwijzer, onder meer over verwijzingen naar en tussen basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ. 

(Bron: NR/CU-556, 3.4.8 en 3.4.9)


De volgende beroepen/ instanties worden tenminste erkend als beroepen/ instanties die een geldige verwijzing kunnen geven (vanaf 2014):
a) Huisarts
b) Medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde)
c) Straatdokter
d) Tot 1-1-2015: schoolarts (=arts voor jeugdgezondheidszorg)
e) Tot 1-1-2015: bureau Jeugdzorg

(Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.1.2)

Overige verwijzers in de jaren 2014 en verder en situatie jaren t/m 2013
De bedrijfsarts wordt door de meeste verzekeraars in hun polisvoorwaarden als een verwijzer beschouwd. Zie bijlage 3b. Er zal in het voorjaar van 2015 overleg plaatsvinden tussen aanbieders en verzekeraars in hoeverre en onder welke voorwaarden de in paragraaf 4.1.2 genoemde lijst met ingang van 2015 kan worden uitgebreid met de bedrijfsarts voor alle verzekeraars.
Voor beantwoording van de vraag welke beroepen/instanties in de jaren t/m 2012 en 2013 als verwijzer mochten optreden (en in hoeverre declaraties die betrekking hebben op een van die jaren op grond van het beroep van de verwijzer – geheel of gedeeltelijk – mogen worden afgekeurd), is de WMG-overeenkomst (inclusief alle daaraan gekoppelde addenda) die de representerende verzekeraar met de zorgaanbieder voor het betreffende jaar heeft afgesproken, leidend. De WMG-overeenkomst met alle daaraan gekoppelde addenda die de representerende verzekeraar (voor een bepaald jaar) met de zorgaanbieder heeft afgesloten, wordt in de context van dit plan van aanpak ook wel de ‘WMG-overeenkomst in ruime zin’ (voor dat betreffende jaar) genoemd.
Voor zover de ‘WMG-overeenkomst in ruime zin‘ voor de jaren t/m 2012 of 2013 een lijst met mogelijke verwijzers bevat (beroepen en/of instanties) die beperkter is dan de lijst uit paragraaf 4.1.2, zullen individuele verzekeraars op basis van redelijkheid en billijkheid met individuele instellingen bezien in hoeverre de norm voor 2014 en daarna (zie paragraaf 4.1.2) ook op eerdere jaren kan worden toegepast.
Voor zover de ‘WMG-overeenkomst in ruime zin’ geen bepalingen bevat over welke beroepen/ instanties een verwijzing mogen geven, geldt dat alle personen die hiertoe bevoegd en bekwaam zijn mogen verwijzen. Zolang aan deze norm wordt voldaan kunnen declaraties voor die jaren in dat geval niet alleen op basis van het beroep van de verwijzer worden afgekeurd.

(Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.1.3)


     Beroep

AGB-groep Nadere verbijzondering zorgverlenersoort Publieke norm
ACHMEA
CZ
DSW
MENZIS
MULTIZORG
VGZ
2014



In de algemene inkoopvoorwaarden van de zorgverzekeraars zijn aanvullend op de publieke norm de onderstaande beroepen benoemd.
  • Huisarts
01 n.v.t. X






  • Medisch specialist
03 n.v.t.
X1






  • Bedrijfsarts
14 n.v.t.


X X X

X
  • Schoolarts/ Arts voor Jeugdgezondheidszorg
84
19, 28 X






  • Straatdokter
 ? n.v.t.
X






  • Specialist Ouderengeneeskunde
84
18 X






  • Arts verstandelijk gehandicapten
84
26

X X



  • Klinisch psycholoog
94 05




X

  • Bureau Jeugdzorg
 ? n.v.t.
X






 

















inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde

SGGZ 2015

     Beroep

AGB-groep

Nadere verbijzondering zorgverlenersoort

Publieke norm

ACHMEA

CZ

DSW

MENZIS

MULTIZORG

VGZ

2015

In de algemene inkoop- en polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars zijn onderstaande beroepen benoemd.
  • Huisarts

01

n.v.t.

X

X

X

X

X

X

X

  • Medisch specialist

03

n.v.t.

X1

X

X

X

X

X

X

  • Bedrijfsarts

14

n.v.t.

X

X

X

 

 

X

  • Straatdokter

 ?

n.v.t.

X

X

 

 

 

X

  • Specialist Ouderengeneeskunde

84

18

X

X

 

 

 

 

X

  • Arts verstandelijk gehandicapten

84

26

X

 

 

 

 

X

 













inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde

SGGZ 2016

     Beroep

AGB-groep

Nadere verbijzondering zorgverlenersoort

Publieke norm

ACHMEA

CZ

DSW

MENZIS

MULTIZORG

VGZ

2016

In de algemene inkoop- en polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars zijn onderstaande beroepen benoemd.
  • Huisarts

01

n.v.t.

X

X

X

X

X

X

X

  • Medisch specialist

03

n.v.t.

X1

X

X

X

X

X

X

  • Bedrijfsarts

14

n.v.t.

X

X

X

 

X
  • Straatdokter

 ?

n.v.t.

X

X

 

 

X

  • Specialist Ouderengeneeskunde

84

18

X

X

 

 

 

 

X

  • Arts Verstandelijk Gehandicapten
84
26


X




X

 













inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde


SGGZ 2017

     Beroep

AGB-groep

Nadere verbijzondering zorgverlenersoort

Publieke norm

ZILVEREN KRUIS

CZ

DSW

MENZIS

MULTIZORG

VGZ

2017

In de algemene inkoop- en polisvoorwaarden van de zorgverzekeraars zijn onderstaande beroepen benoemd.
  • Huisarts

01

n.v.t.

X

X

X

X

X

X

X

  • Medisch specialist

03

n.v.t.

X1

X

X

X

X

X

X

  • Bedrijfsarts

14

n.v.t.

X

X

X

X
  • Straatdokter

 ?

n.v.t.

X

 X

 

  • Specialist Ouderengeneeskunde

84

18

X

X

 

 

X

  • Arts Verstandelijk Gehandicapten
84
26


X
                       
X

 













inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis


Instellingsspecifiek

Mogelijkerwijs zijn er door GGZ-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars in de gekoppelde addenda nog bepaalde beroepen hebben toegevoegd die toegestaan zijn als verwijzer. Indien hier sprake van is, wordt dit in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.


JGGZ

Beroep

AGB-groep Nadere verbijzondering zorgverlenersoort
  • Gemeente
n.v.t. n.v.t.
  • Huisarts
01 n.v.t.
  • Schoolarts
84 19
  • Jeugdarts
84 28
  • Medisch specialist
03 n.v.t.
  • Arts verstandelijk gehandicapten
84

26

  • Gecertificeerde instelling
n.v.t. n.v.t.

(Bron: Beleidsinformatie Jeugd versie 2.0, okt 2014)

Interpretaties
  • Een DBC is een Jeugd DBC als de client op de startdatum van de DBC jonger is dan achttien jaar, of als sprake is van een DBC met het zorgtype jeugdstrafrecht (zorgtype 117 en 212).
  • Vanaf 2014 geldt voor alle zorgverzekeraars minimaal de publieke norm. Indien er aanvullend afspraken gemaakt zijn in de WMG overeenkomsten, zullen die meegenomen worden in het controleren van de norm per verzekeraar. 
  • Voor SGGZ: ​​Indien er sprake is van een DBC waarbij de verwijzer geen AGB-code heeft (verwijstype 5), bv. bureau jeugdzorg, kunnen deze DBC's niet op bevoegdheid worden gecontroleerd. Deze DBC's zijn uitgezonderd van signalering.
  • Voor JGGZ: Indien er sprake is van een DBC waarbij de verwijzer geen AGB-code heeft (type verwijzer 01, 04 en 06), kunnen deze DBC's niet op bevoegdheid worden gecontroleerd. Deze DBC's zijn uitgezonderd van signalering.
  • Vanaf 2014 wordt er voor alle DBC's gecontroleerd of er een bevoegde verwijzer geregistreerd is op de DBC, met als uitzondering:
  1. 2 Spoedzorg (enkel de eerste DBC na start spoedzorg)
  2. 1 Crisis DBC’s
    • Alle crisis DBC’s met zorgtype 301 (Crisis zonder opname) en 302 (Crisis met opname).
  3. 1 Gedwongen opname/behandeling
    • DBC ’s gestart met gedwongen opname/behandeling worden uitgesloten. Deze herkennen wij aan zorgtypen: 110, 111, 115, 117.

Extra uitzondering:

  • Voor SGGZ: er is GEEN sprake van DBC's met verwijstype 5, 6, 7, 8
  • Voor JGGZ: er is GEEN sprake van DBC's met verwijstype 1, 4, 6, 7, 8 
  • Verwijstype 10 ( = jeugdzorg) worden uitgesloten voor alle financieringen.
Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met onbevoegde verwijzer (N1424)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's uit de betreffende financieringsstroom, geopend in het betreffende kalenderjaar

Blauwepijl.png
2) Een DBC, waarvan de inschrijving gestart is vanaf 2014
Blauwepijl.png

3) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname

Blauwepijl.png

4) Er is GEEN sprake van:

DBC met verwijstype 5, 6, 7 (SGGZ) dan wel 1, 4, 6, 7 (JGGZ) 
OF 
Verwijstype 8 (= verwijzing langdurige zorg) en 10 ( = jeugdzorg) 

Blauwepijl.png
5) Er is sprake van een onbevoegde verwijzer

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarbij een onbevoegde verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC. 


ValueCareLogo2.png