DBC met onbevoegde regie-/hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1826)

Uit Normenkaderzorg.nl
Ga naar: navigatie, zoeken

ValueCareLogo2.png

Referentienummer: N1826

Samenvatting

DBC's met één of meerdere regie-/hoofdbehandelaars met een beroep dat door de verzekeraar niet is aangemerkt als bevoegd beroep voor hoofdbehandelaarschap, mogen niet gedeclareerd worden.

Behoort tot Normenkader

GGZ Rechtmatigheid

  1. GGZ Rechtmatigheid 2015
  2. GGZ Rechtmatigheid 2016
  3. GGZ Rechtmatigheid 2017

Wet- en regelgeving

De hoofdbehandelaars in de (gespecialiseerde GGZ) zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als hoofdbehandelaar (bron: BELEIDSREGEL BR/CU-5111 (p.2), NADERE REGEL NR/CU-556 (p.3)).

Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars bij de inkoop afspraken gemaakt die afwijken van hetgeen hieronder genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die strenger zijn dan de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.

2015

Bevoegde hoofdbehandelaren (bron: Inkoopvoorwaarden 2015)

Beroep CONO-code Achmea CZ DSW MENZIS MULTIZORG VGZ
Psychiater MB.SP.psych
X X X X X X
Klinisch psycholoog PB.SP.klinps
X X X X X X
Klinisch neuropsycholoog
PB.SP.klinneurops

X1,10
 X1,8


X1
Psychotherapeut
PT.BG.psth
X X X X1
X X
Specialist ouderengeneeskunde
MB SP.oud

X1,11 X1,2
X1,2

X2
Verslavingsarts in profielregister KNMG
MB.SF.vslarts
 X1
X1,3 X1,3
X1,3

X3
Klinisch geriater
OV.SP.kger

X1,11
X1,2


X2
Verpleegkundig specialist GGZ
VB.SP.vrplsp

X 1,12
X1,7

X1
GZ-psycholoog
PB.BG.gzpsy
X1 X1 X1
X1


Sociaal geriater  MB.SF.sger


X1,2 

K&J Psycholoog NIP
PB.SF.kjth






Orthopedagoog generalist NVO OV.OR.gen






Basis-arts
MB.BG.basis



X1,4


Basis-psycholoog
PB.BI.psy



X6


1 Enkel onder MDO-constructie

2 Enkel voor deelgebied psychogeriatrie

3 Enkel voor deelgebied verslavingszorg

4 Werkzaam als arts-assistent in opleiding tot psychiater (AIOS)

6 Mits indien werkzaam als GZ-psycholoog in opleiding

 Alleen specifieke chronische doelgroepen (niet na te gaan d.m.v. data-analyse)

 Alleen voor DSM-stoornissen als gevolg van een hersendysfunctie (niet na te gaan d.m.v. data-analyse)

 Alleen voor adolescenten: 18 t/m 23 jaar

10 Psychiatrische diagnose en neurologische aandoening

11 Delirium, dementie, amnestische en overige cognitieve stoornissen

12 De VS als HB in de GGZ is beperkt tot patiënten waar de primaire focus van de behandeling niet meer gericht is op biologische en psychologische factoren, maar meer op de gevolgen van depsychiatrische stoornis 

LET OP:

  • Beroepen die door verzekeraars wel worden toegestaan, maar niet binnen de publieke norm, worden in ValueCare-analyses altijd fout gerekend. In de tabel zijn deze als lichtgrijs gemarkeerd.
  • Voorwaarden van verzekeraars die niet correct te programeren zijn worden niet meegenomen. Deze voorwaarden zijn oranje gemaakt.



Elke factuur dient in ieder geval de AGB-code en het beroep van de hoofdbehandelaar te bevatten. Indien de hoofdbehandelaar in de fase van behandeling een andere hoofdbehandelaar is dan in de fase van de diagnose, dan moet ook de AGB-code van de tweede hoofdbehandelaar en diens beroep op de factuur vermeld worden (bron: NADERE REGEL NR/CU-556 (p.18)).

2016
Bevoegde hoofdbehandelaren (bron: Inkoopvoorwaarden 2016)
Beroep CONO-code Achmea CZ DSW MENZIS MULTIZORG VGZ
Psychiater MB.SP.psych
X X X X X X
Klinisch psycholoog PB.SP.klinps
X X X X X X
Klinisch neuropsycholoog
PB.SP.klinneurops


 X1,8


X1
Psychotherapeut
PT.BG.psth
X X X X1
X
X
Specialist ouderengeneeskunde
MB SP.oud

X2 X1,2
X1,2
X2
X2
Verslavingsarts in profielregister KNMG
MB.SF.vslarts
 X1

X1,3
X1,3
X3
X3
Klinisch geriater
OV.SP.kger


X1,2


X2
Verpleegkundig specialist GGZ
VB.SP.vrplsp



X1,7

X1
GZ-psycholoog
PB.BG.gzpsy
X1
X1
X1

Sociaal geriater  MB.SF.sger


X1,2

K&J Psycholoog NIP
PB.SF.kjth






Orthopedagoog generalist NVO
OV.OR.gen






Basis-arts
MB.BG.basis



X1,4


1 Enkel onder MDO-constructie

2 Enkel voor deelgebied psychogeriatrie

3 Enkel voor deelgebied verslavingszorg

4 Werkzaam als arts-assistent in opleiding tot psychiater (AIOS)

6 Mits indien werkzaam als GZ-psycholoog in opleiding

 Alleen specifieke chronische doelgroepen (niet na te gaan d.m.v. data-analyse)

 Alleen voor DSM-stoornissen als gevolg van een hersendysfunctie (niet na te gaan d.m.v. data-analyse)

 Alleen voor adolescenten: 18 t/m 23 jaar

LET OP: Beroepen die door verzekeraars wel worden toegestaan, maar niet binnen de publieke norm, worden in ValueCare-analyses altijd fout gerekend. In de tabel zijn deze als lichtgrijs gemarkeerd.


2017
GGZ-instellingen hebben de regie over de invulling van het kwaliteitsstatuut. Bij deze controle wordt rekening gehouden met de afspraken die een instelling in zijn kwaliteitsstatuut heeft opgenomen.
Instellingsspecifiek

Interpretaties

  1. De DBC wordt volledig goedgekeurd als er ergens in de DBC een periode met een bevoegde regie-/hoofdbehandelaar is geweest.
  2. Indien een regie-/hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel binnen het deelgebied psychogeriatrische stoornissen mag functioneren als regie-/hoofdbehandelaar, is dit geïnterpreteerd als DBC's met een hoofddiagnose in de subcategorie "Dementie" (as1_2.02) óf wanneer de cliënt ten tijde van de start van de DBC ouder was dan 65 jaar.
  3. Indien een regie-/hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel binnen het deelgebied verslavingszorg mag functioneren als regie-/hoofdbehandelaar, is dit geïnterpreteerd als DBC's met een hoofddiagnose in de hoofdcategorie "Aan een middel gebonden stoornissen" (as1_4).
  4. Indien een regie-/hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel onder formele leiding van bijvoorbeeld een psychiater of klinisch psycholoog regie-/hoofdbehandelaar mag zijn (MDO-constructie), moet deze binnen de GGZ-instelling deelnemen aan een gestructureerd multidisciplinair overleg waarbij tenminste ook een behandelaar met een dergelijk beroep betrokken is en waarbinnen op casusniveau de differentiaal diagnostische mogelijkheden en de behandelmogelijkheden worden besproken. Op het niveau van de individuele cliënt wordt er gekeken of de betreffende regie-/hoofdbehandelaar gedurende de periode dat hij/zij regie-/hoofdbehandelaar van de DBC was tegelijkertijd met een behandelaar met een beroep uit onderstaande tabel de cliënt heeft gesproken, gebeld of gemaild (directe tijd), dan wel heeft besproken (indirecte tijd). Indien de MDO-constructie tijdens de looptijd van de DBC voor meerdere regie-/hoofdbehandelaars vereist is, moet er bij tenminste één van die regie-/hoofdbehandelaars sprake zijn geweest van een geldige MDO-constructie. In de verschillende WMG-overeenkomsten zijn de volgende beroepen aangemerkt als bevoegd regie-/hoofdbehandelaar:


Jaar

     Beroep

CONO-code
ACHMEA
CZ
DSW
MENZIS
MULTIZORG
VGZ
2015/2016
  • Psychiater
MB.SP.psych
X
N.v.t.
X X
N.v.t.
X
2015/2016
  • Klinisch psycholoog
PB.SP.klinps
X
N.v.t.
X X
N.v.t.
X
2015/2016
  • Klinisch neuropsycholoog
PB.SP.klinneurops

N.v.t.


N.v.t.
X
2015/2016
  • Psychotherapeut
PT.BG.psth
X
N.v.t.


N.v.t.

 







(bron: Inkoopvoorwaarden 2015 / 2016)

 

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC met onbevoegde regie-/hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1826)” als aan de volgende selectie is voldaan: 


1) Alle DBC's

Blauwepijl.png

2) DBC's geopend in betreffende jaar

Blauwepijl.png

3) Regie-/hoofdbehandelaarhistorie van de DBC bevat één of meerdere regie-/hoofdbehandelaars die niet tijdens hun gehele periode van regie-/hoofdbehandelaarschap beschikten over een volgens de verzekeraar bevoegd beroep


Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.

ValueCareLogo2.png