DBC met niet-logische verwijzer (N1675)

Referentienummer: N1675

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Rechtmatigheid - Specialistische Geestelijke Gezondheidszorg

GGZ Rechtmatigheid - Jeugd

Samenvatting

DBC's waarbij de combinatie van verwijstype en verwijzer onlogisch zijn, mogen niet worden gedeclareerd.

Wet- en regelgeving

Algemeen
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. (Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2) Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft.In het recent vastgestelde plan van aanpak ‘verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ naar aanleiding van de NBA audit alert 32’ 20 hebben partijen afspraken gemaakt over de verwijzer, onder meer over verwijzingen naar en tussen basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ.

SGGZ 2014
Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts) Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H. Eigen patiënt (bijvoorbeeld in geval van een vervolg-DBC) Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder) Zelfverwijzer Bemoeizorg NR/REG-1734 (p. 19/20)

JGGZ
Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: 01. Gemeente 02. Huisarts 03. Jeugdarts 04. Gecertificeerde instelling 05. Medisch specialist 06. Zelfverwijzer/ geen verwijzer (Bron: Beleidsinformatie Jeugd versie 2.0, okt 2014)

Interpretaties

SGGZ 2014

Niet-logische verwijzers zijn gedefinieerd als:

Verwijstype 1, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 01 - Huisarts, of 14 - Bedrijfsarts, 8419 - Schoolarts, 8425 - Arts voor Jeugdgezondheidszorg, 8428 - Jeugdarts, 8430 - Arts maatschappij en gezondheid.
Verwijstype 2, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 03 - Medisch specialist, 94 - Psychologische zorgverlener, 8418 - Specialist Ouderengeneeskunde, 8424 - Verslavingsarts, 8426 - Arts verstandelijk gehandicapten
Verwijstype 4, waarbij de verwijzer niet werkzaam is in de eigen instelling

SGGZ 2015

Niet-logische verwijzers zijn gedefinieerd als:

Verwijstype 1, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 01 - Huisarts, of 14 - Bedrijfsarts.
Verwijstype 2, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 03 - Medisch specialist, 8418 - Specialist Ouderengeneeskunde, 8426 - Arts verstandelijk gehandicapten
Verwijstype 4, waarbij de verwijzer niet werkzaam is in de eigen instelling

JGGZ

Een DBC is een Jeugd DBC als de client op de startdatum van de DBC jonger is dan achttien jaar, of als sprake is van een DBC met het zorgtype jeugdstrafrecht (zorgtype 117 en 212).
Niet-logische verwijzers zijn gedefinieerd als:

Verwijstype 2, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 01 - Huisarts
Verwijstype 3, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 8419 - Schoolarts, 8425 - Arts voor Jeugdgezondheidszorg, 8428 - Jeugdarts
Verwijstype 5, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 03 - Medisch specialist, 8426 - Arts verstandelijk gehandicapten, 8430 - Arts maatschappij en gezondheid.

Controle vorm

Data-analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC met niet-logische verwijzer (N1675)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle DBC's uit betreffende financieringsstromen

2) DBC's geopend in het betreffende jaar

3) DBC heeft verwijzer die onlogisch is bij het type verwijzer

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarbij een niet-logische verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.