Client heeft 1095 dagen verblijf overschreden (N2485)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert cliënten die meer dan 1095 dagen aaneengesloten verblijf hebben gehad. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. Daarnaast wordt weekend- en vakantieverlof wel meegenomen in de telling voor de berekening van de 1095 dagen.

Regelgeving / beleid

2022

Wanneer de cliënt na 3 jaar (1095 dagen) nog steeds verblijf nodig heeft in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, dan wordt deze zorg na het derde jaar vergoed uit de Wlz. Bij het berekenen van de 1095 dagen tellen alle vormen van medisch noodzakelijk verblijf mee, ook als iemand voor andere zorg dan GGZ-zorg bijvoorbeeld in een ziekenhuis of een revalidatiecentrum verbleef. Na het ingaan van WLZ: Als de cliënt niet meer in een psychiatrische instelling hoeft te verblijven vanwege zijn behandeling, maar binnen 90 dagen na vertrek uit de instelling toch weer medisch noodzakelijk verblijf nodig heeft, dan wordt dat verblijf weer vergoed vanuit de Wlz. Is de onderbreking langer dan 90 dagen, dan geldt dit niet. Het medisch noodzakelijk verblijf wordt dan weer 1095 dagen vergoed uit de Zvw, voordat sprake kan zijn van voortgezet verblijf. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. 2022: Zorginstituutnederland: Geestelijke gezondheidszorg in de WLZ

2023

Wanneer de cliënt na 3 jaar (1095 dagen) nog steeds verblijf nodig heeft in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, dan wordt deze zorg na het derde jaar vergoed uit de Wlz. Bij het berekenen van de 1095 dagen tellen alle vormen van medisch noodzakelijk verblijf mee, ook als iemand voor andere zorg dan GGZ-zorg bijvoorbeeld in een ziekenhuis of een revalidatiecentrum verbleef. Na het ingaan van WLZ: Als de cliënt niet meer in een psychiatrische instelling hoeft te verblijven vanwege zijn behandeling, maar binnen 90 dagen na vertrek uit de instelling toch weer medisch noodzakelijk verblijf nodig heeft, dan wordt dat verblijf weer vergoed vanuit de Wlz. Is de onderbreking langer dan 90 dagen, dan geldt dit niet. Het medisch noodzakelijk verblijf wordt dan weer 1095 dagen vergoed uit de Zvw, voordat sprake kan zijn van voortgezet verblijf. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. 2023: Zorginstituutnederland: Geestelijke gezondheidszorg in de WLZ

Interpretaties

De volgende interpretaties zijn gemaakt:

1. Dagen voorverpleging in andere instellingen tellen wel mee.
2. Weekend en vakantieverlof tellen wel mee in de 1095 dagen.
3. Opname voor somatische behandeling tellen wel mee in de 1095 dagen.
4. 1ste bij afwezigheid anders dan weekend/vakantie/ziekenhuis tellen de dagen niet mee, maar als de onderbreking max 30 dagen duurt dan gaat de telling bij terugkeer verder, echter na een onderbreking van 31 dagen of meer begint de telling opnieuw.
5. VMR of verblijf onder andere bekostiging (bijv. WMO/JW) telt niet mee in de telling.
6. Niet-declarabele dagen worden niet meegeteld in de telling van 1095 dagen.
7. Verblijfsdagen met type ziekenhuisopname worden meegenomen in de telling, ongeacht of ze declarabel zijn.

Instelbaar:

• Echter binnen ZPM wordt verlof (in EPD) ook als niet-declarabel gezien. Als oplossing is in alle telling controles (N2485 t/m N2488) het al dan niet meenemen van verlof als 'declarabel' instelbaar gemaakt.
• Standaard wordt (enkel voor deze normen) verlof gezien als 'declarabel' en deze dagen gaan dus mee de telling.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Client heeft 1095 dagen verblijf overschreden (N2485)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet
2) Cliënt heeft de grens van 1095 verblijfsdagen gepasseerd

Logica: 1 en 2