Aanvrager OZP niet bekend op datum uitvoer of heeft een te specificeren specialisttype in ZIS (N0330)

Referentienummer: N0330

Behoort tot Normenkader ValueCare

Gecertificeerde controles

Gecertificeerde controles - Normenkader - Verwijzer en verzekering (OZP) (R06423)

Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid

Samenvatting

Voor de zorgactiviteiten met een zelfstandig tarief (overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostiek en paramedische zorg en behandeling) geldt dat de aanvrager een verwijzer uit de eerste lijn moet zijn of de aanvrager is geen DBC-registrerend specialisme.

Regelgeving / beleid

2013 & 2014 & 2015
Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 3, 4 en 6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder (instelling/praktijk) of zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5 en 7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5, 6 of 7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het verwijzend specialisme vermeld te worden. Voor het vergoed krijgen van medisch-specialistische zorg heeft de verzekerde een verwijzing nodig van een toegestane verwijzer. Ziekenhuis en zorgverzekeraar maken hierover afspraken die worden vastgelegd in de overeenkomst. Daarom moet bij de declaratie van een zorgproduct de zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens vermelden. Als de huisarts een patiënt naar de polikliniek van een ziekenhuis verwijst, moet de specialist hiervoor verwijstype 4 'Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn' vastleggen, incl. de AGB-code van de verwijzende arts. De prestaties binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde DBC-zorgproducten, worden overige zorgproducten genoemd. Overige zorgproducten bestaan uit vier hoofdcategorieën (supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek, paramedische behandeling & onderzoek en overige verrichtingen). Voor de overige zorgproducten ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie en oefentherapie is ingeval van directe toegang verwijzing vanuit de eerstelijn niet noodzakelijk. 2015: BR/CU-2136 art. 13 en 15.1 2014: BR/CU-2134 art 13 en 15.1 2013: NR/CU-228: art. 17.1f Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostieken paramedische zorg en behandeling, kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn [Voor een overig zorgproduct spermaonderzoek (070801, 078012, 078013 en 078110) is een verwijzing van de eerstelijn niet noodzakelijk als dit onderzoek wordt uitgevoerd op verzoek van de gynaecoloog in het kader van een fertiliteitsspreekuur. Als een overig zorgproduct INR-bepaling (079995) wordt uitgevoerd in het kader van een reguliere controle bij een patiënt die al in behandeling is bij een trombosedienst, is geen nieuwe verwijzing nodig. Bij het initieel in behandeling nemen van de patiënt in een trombosedienst is wel een verwijzing nodig], waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject, of Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorg product van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, of Directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie of prenatale screening, waarbij betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een zorgtraject of op aanvraag van een hoofdbehandelaar. 2015: NR/CU-260 art. 15.3 2014: NR/CU-257 art. 16.2 2013: BR/CU-2104 art. 14.2 Een Overig Zorgproduct uit de hoofdcategorieën Eerstelijnsdiagnostiek, Paramedische behandeling en onderzoek en Overige Verrichtingen wordt afgekeurd indien aan onderstaande voorwaarde wordt voldaan: De aanvrager is niet afkomstig uit de eerste lijn. Of De aanvrager betreft een specialisme waarvoor de DBC-systematiek van toepassing is.

2017
Type verwijzer Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). AGB-code verwijzer Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m3, m4 en m6 dient op de declaratie een AGB-code van de verwijzende zorgaanbieder vermeld te worden. Dit kan een instelling, een praktijk of een natuurlijk persoon zijn. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m5 en m7 dient op de declaratie een AGB-code vermeld te worden van de natuurlijke persoon die doorverwijst. AGB-code verwijzend specialisme Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m5, m6 of m7 dient op de declaratie ook een AGB-code van het verwijzend specialisme vermeld te worden. 2017: NR/REG-1732 art. 36 lid 1 m, n en o Overig zorgproduct (ozp) Een prestatie binnen de medisch-specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct. Overige zorgproducten zijn onderverdeeld in vier hoofdcategorieën: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, en overige verrichtingen. 2017: NR/REG-1732 art. 3 lid aa Voor de overige zorgproducten ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, diëtetiek, orthoptie en oefentherapie is vanwege directe toegang verwijzing vanuit de eerste lijn niet noodzakelijk. 2017: NR/REG-1732 art. 28 lid 1 Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijnsdiagnostiek en paramedische behandeling en onderzoek, kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerste lijn, waarbij dit overige zorgproduct niet op dezelfde dag leidt tot opening van een zorgtraject voor dezelfde zorgvraag; of Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme waarvoor de dbc-systematiek niet geldt; of Paramedische zorg, waarbij de betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een dbc-zorgproduct. Hierbij gaat het om: Paramedische zorg voor een andere zorgvraag dan de zorgvraag waarvoor een zorgtraject loopt; of Paramedische zorg die uitgevoerd wordt en waarbij tegelijkertijd geen dbc-zorgproduct wordt gedeclareerd. 2017: NR/REG-1732 art. 34 lid 3

2018
Type verwijzer Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). AGB-code verwijzer Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m3, m4 en m6 dient op de declaratie een AGB-code van de verwijzende zorgaanbieder vermeld te worden. Dit kan een instelling, een praktijk of een natuurlijk persoon zijn. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m5 en m7 dient op de declaratie een AGB-code vermeld te worden van de natuurlijke persoon die doorverwijst. AGB-code verwijzend specialisme Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m5, m6 of m7 dient op de declaratie ook een AGB-code van het verwijzend specialisme vermeld te worden. 2018: NR/REG-1816 art. 36 lid 1 m, n en o Overig zorgproduct (ozp) Een prestatie binnen de medisch-specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct. Overige zorgproducten zijn onderverdeeld in vier hoofdcategorieën: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, en overige verrichtingen. 2018: NR/REG-1816 art. 1 lid aa Voor de overige zorgproducten ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, diëtetiek, orthoptie en oefentherapie is vanwege directe toegang verwijzing vanuit de eerste lijn niet noodzakelijk. 2018: NR/REG-1816 art. 28 lid 1 Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijnsdiagnostiek en paramedische behandeling en onderzoek, kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerste lijn, waarbij dit overige zorgproduct niet op dezelfde dag leidt tot opening van een zorgtraject voor dezelfde zorgvraag; of Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme waarvoor de dbcsystematiek niet geldt; of Paramedische zorg, waarbij de betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een dbc-zorgproduct. Hierbij gaat het om: Paramedische zorg voor een andere zorgvraag dan de zorgvraag waarvoor een zorgtraject loopt; of Paramedische zorg die uitgevoerd wordt en waarbij tegelijkertijd geen dbc-zorgproduct wordt gedeclareerd. 2018: NR/REG-1816 art. 34 lid 3

2019
Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). AGB-code verwijzer Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m3, m4 en m6 wordt op de declaratie een AGB-code van de verwijzende zorgaanbieder vermeld. Dit is een instelling, een praktijk of een natuurlijk persoon. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m5 en m7 wordt op de declaratie een AGB-code van de natuurlijke persoon die doorverwijst vermeld. AGB-code verwijzend specialisme Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m5, m6 of m7 wordt op de declaratie de AGB-code van het verwijzend specialisme vermeld. 2019: NR/REG-1907a art. 36 lid 1 m, n en o Overig zorgproduct (ozp) Een prestatie binnen de medisch-specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct. Overige zorgproducten zijn onderverdeeld in vier hoofdcategorieën: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, en overige verrichtingen. 2019: NR/REG-1907a art. 1 lid bb Voor de overige zorgproducten ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, diëtetiek, orthoptie en oefentherapie is vanwege directe toegang verwijzing vanuit de eerste lijn niet noodzakelijk. 2019: NR/REG-1907a art. 28 lid 1 Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijnsdiagnostiek en paramedische behandeling en onderzoek, mag alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerste lijn, waarbij dit overige zorgproduct niet op dezelfde dag leidt tot opening van een zorgtraject voor dezelfde zorgvraag; of Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme waarvoor de dbc-systematiek niet geldt; of Paramedische zorg, waarbij de betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een dbc-zorgproduct. Hierbij gaat het om: Paramedische zorg voor een andere zorgvraag dan de zorgvraag waarvoor een zorgtraject loopt; of Paramedische zorg die uitgevoerd wordt en waarbij tegelijkertijd geen dbc-zorgproduct wordt gedeclareerd. 2019: NR/REG-1907a art. 34 lid 3

2020
Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. AGB-code verwijzer. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m3, m4 en m6 wordt op de declaratie een AGB-code van de verwijzende zorgaanbieder vermeld. Dit is een instelling, een praktijk of een natuurlijk persoon. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m5 en m7 wordt op de declaratie een AGB-code van de natuurlijke persoon die doorverwijst vermeld. AGB-code verwijzend specialisme. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m5, m6 of m7 wordt op de declaratie de AGB-code van het verwijzend specialisme vermeld. 2020: NR/REG-2001a art. 36 lid 1 m, n en 0 Overig zorgproduct (ozp) Een prestatie binnen de medisch-specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct. Overige zorgproducten zijn onderverdeeld in vier hoofdcategorieën: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, en overige verrichtingen. 2020: NR/REG-2001a art. 1 lid cc Voor de overige zorgproducten ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, diëtetiek, orthoptie en oefentherapie is vanwege directe toegang verwijzing vanuit de eerste lijn niet noodzakelijk. 2020: NR/REG-2001a art. 28 lid 1 Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijnsdiagnostiek en paramedische behandeling en onderzoek, mag alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerste lijn, waarbij dit overige zorgproduct niet op dezelfde dag leidt tot opening van een zorgtraject voor dezelfde zorgvraag; of Een verzoek voor het uitvoeren van een overig zorgproduct uit de categorie eerstelijnsdiagnostiek van een Wlz-behandelaar. Waarbij de beoordeling van de diagnostiek in de tweede lijn plaatsvindt en waarbij dit overig zorgproduct niet op dezelfde dag leidt tot opening van een zorgtraject voor dezelfde zorgvraag; of Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme waarvoor de dbc-systematiek niet geldt; of Paramedische zorg die geen onderdeel uitmaakt van een medisch specialistische behandeling; of Paramedische zorg die wel onderdeel uitmaakt van een medisch specialistische behandeling, maar waarvoor geen dbc-zorgproduct gedeclareerd kan worden. 2020: NR/REG-2001a art. 34 lid 3

2021
Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. AGB-code verwijzer Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m3, m4 en m6 wordt op de declaratie een AGB-code van de verwijzende zorgaanbieder vermeld. Dit is een instelling, een praktijk of een natuurlijk persoon. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m5 en m7 wordt op de declaratie een AGB-code van de natuurlijke persoon die doorverwijst vermeld. AGB-code verwijzend specialisme Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder m5, m6 of m7 wordt op de declaratie de AGB-code van het verwijzend specialisme vermeld. 2021: NR/REG-2103a art. 36 lid 1m, n en o Overig zorgproduct ( ozp ) Een prestatie binnen de medisch-specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct. Overige zorgproducten zijn onderverdeeld in vier hoofdcategorieën: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, en overige verrichtingen. 2021: NR/REG-2103a art. 1 lid cc Voor de overige zorgproducten ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, diëtetiek, orthoptie en oefentherapie is vanwege directe toegang verwijzing vanuit de eerste lijn niet noodzakelijk. 2021: NR/REG-2103a art. 28 lid 1 Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijnsdiagnostiek en paramedische behandeling en onderzoek, mag alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerste lijn, waarbij dit overige zorgproduct niet op dezelfde dag leidt tot opening van een zorgtraject voor dezelfde zorgvraag; of Een verzoek voor het uitvoeren van een overig zorgproduct uit de categorie eerstelijnsdiagnostiek van een Wlz-behandelaar. Waarbij de beoordeling van de diagnostiek in de tweede lijn plaatsvindt en waarbij dit overig zorgproduct niet op dezelfde dag leidt tot opening van een zorgtraject voor dezelfde zorgvraag; of Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme waarvoor de dbcsystematiek niet geldt; of Paramedische zorg die geen onderdeel uitmaakt van een medisch specialistische behandeling; of Paramedische zorg die wel onderdeel uitmaakt van een medisch specialistische behandeling, maar waarvoor geen dbc-zorgproduct gedeclareerd kan worden. 2021: NR/REG-2103a art. 34 lid 3

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

Er kan ook worden gesignaleerd via een parameter als een OZP een aanvrager van een te specificeren specialist_type heeft.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Aanvrager OZP niet bekend op datum uitvoer of heeft een te specificeren specialisttype in ZIS (N0330)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle OZP Zorgactiviteiten

2) Uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar en gedeclareerd of te declareren als OZP (dus geen WDS productie)

3) De aanvrager is niet bekend in de specialistentabel van het ziekenhuis op moment van uitvoer.

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on