AI-analyse van verslaglegging bij consult duidt op een gemist declarabel consult (N6404)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Volledigheid - Consulten
2. Lastenverlichting - Ondersteuning Digitale Transformatie - GGZ

Samenvatting

Deze norm signaleert acties wanneer met behulp van AI wordt aangetoond dat er sprake is van een gemist feitelijk geleverd consult.

Regelgeving / beleid

2023
Consult Direct, ononderbroken en zorginhoudelijke contact tussen zorgverlener en (forensische) patiënt en/of naaste van de patiënt. Met ononderbroken wordt bedoeld dat het niet is toegestaan om zonder zorginhoudelijke reden consulten op te delen. 2023: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2313a art. 1.1

2024

Consult Direct, ononderbroken en zorginhoudelijke contact tussen zorgverlener en (forensische) patiënt en/of naaste van de patiënt. Met ononderbroken wordt bedoeld dat het niet is toegestaan om zonder zorginhoudelijke reden consulten op te delen. Contact: Een zorginhoudelijk en ononderbroken interactie. Een contact kan zowel 'face–to-face', telefonisch, 'screen-to-screen' als 'bit-to-bit' plaatsvinden. 2024: Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - NR/REG-2418 art. 1.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

• Er is een verslaglegging nodig om meegenomen te worden in de controlemassa van deze controle.
• Als er géén consult is geregistreerd, maar wel verslaglegging is vastgelegd, dan wordt dit niet meegenomen in de N6404, maar op de N2819.
• Als er een consult is geregistreerd, maar er is géén verslaglegging vastgelegd, dan wordt dit niet meegenomen in de N6404, maar op de N2781.
• Prestaties die op de blokkadelijst staan of validatiefouten hebben worden niet meegenomen

Instelbaar:

Medewerkers met een bepaalde functie uitsluiten van de AI volledigheidscontroles omdat ze geen declarabel ZPM beroep hebben. Consulten zonder ZPM beroep worden wel gesignaleerd.

Werkinstructie van de AI

Stel vast dat het geregistreerde consult ook daadwerkelijk feitelijk geleverd is door onderstaande vragen te beantwoorden:

1. Is het contactsoort juist?
2. Is het contact doorgegaan?
3. Is van het contact een behandelinhoudelijk verslag aanwezig?
4. Is het contactsoort juist gekozen? Het antwoord bevat een oordeel over soort contact (bijv. behandeling of diagnostiek)

Door het beantwoorden van de vragen kan worden aangetoond dat de gerealiseerde consulten niet alleen hebben plaatsgevonden, maar ook behandelinhoudelijk verantwoord zijn. De strengheid van de controle hangt in samenhang met de strengheid van het beoordelen van de instelling. Hoe strenger er wordt beoordeeld, hoe strenger AI zal beoordelen in de controle.

Het kan voorkomen dat er wel een zorginhoudelijk gesprek heeft plaatsgevonden. In dat geval kan de actie in ValueCare genegeerd worden met de tekst: 'AI onjuist'. Deze data wordt gebruikt om het model bij te trainen. Voor het negeren van acties geldt over het algemeen dat als de kolom 'Opmerking' niet gevuld is, de actie automatisch wordt teruggezet. Als de actie genegeerd dient te worden moet de opmerking dus gevuld worden.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “AI-analyse van verslaglegging bij consult duidt op een gemist declarabel consult (N6404)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle niet-declarabele consulten
2) Consult betreft een NO SHOW
3) AI-analyse toont aan dat client wel aanwezig was bij het consult

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van het onrechtmatige consult.